做好等级医院再评审工作PPT资料.ppt

1、浮夸、弄虚作假、形式主义医院评审思路转变的要点n由多个目标（医院全面工作）转向有限目标-质量和安全质量和安全n评审不是评比，不是评优，而是医院-保障质量、安全的条件和措施的认证保障质量、安全的条件和措施的认证n评审是促进、支持改进医院的管理促进、支持改进医院的管理-质量、安全、服务方面的持续改进，而不是处罚质量、安全、服务方面的持续改进，而不是处罚医院再次评审工作的定位n评估、审查医院保障工作质量和安全的n基本设施基本设施n工作制度工作制度n操作规程操作规程n成员资质成员资质n运行情况运行情况n目的：促进其发扬优点、克服缺点、发挥潜能、提高水平，为广大就医群众提供明确的、质量、安全可信的信息医

2、院评审工作程序n自查填报医院评审基本情况调查表n通知医院具体检查时间n正式评审n社会评估社会评估n暗访：评审前、后暗访：评审前、后n实地评审：实地评审：2天天 护理检查项目汇总n护理组织管理n护理基础质量n护理临床实践n护理评审重点一、护理组织管理一、护理组织管理（一）建立完善的护理组织体系（一）建立完善的护理组织体系n建立两级护理管理体系：n总护士长应具备大专学历或副主任护师以上技术职称n护士长应具备大专学历或主管护师以上技术职称n护士长培训情况：内容、时间n护士长能力评价：管理、教学、科研（二）护理部实行（二）护理部实行 目标管理责任制，职责明确目标管理责任制，职责明确n护理部分工合理，职

3、责明确n护理部有发展规划n本年度护理工作计划n上年度工作总结n年计划目标达标率90%（三）结合临床实际制定护理工作（三）结合临床实际制定护理工作制度制度n卫生部转发的相关制度n核心制度：分级护理、查对、交接班、病历书写和管理、技术（护士）准入n护理会诊、护理查房、护理病历讨论n术前访视、术后支持服务n护理缺陷主动报告和管理n专项护理质量管理n护理安全管理：护理缺陷管理、病房安全管理、药品安全管理、院感预防与控制、医疗废物管理、护理安全管理应急预案护理安全管理应急预案（四）护理人员职责（四）护理人员职责n按行政职务分n按护理岗位分n按技术职务分n按班次分 各级、各种、各类、各班职责明确、明晰、齐

4、全、清晰（五）护理常规、操作规程（五）护理常规、操作规程n一般护理常规及专科护理常规健全n常规体现科学、实用、并适应目前护理的发展n操作规程符合规范，消毒、隔离、安全有效n流程体现以人为本n临床路径（六）护理质量管理（六）护理质量管理n有健全的护理质控体系、专人管理、责任明确n有质控年度工作计划n建立基础和专科质量标准n护理文件书写质量监控n建立质量可追溯的机制、定期不定期进行质量督导n质控检查反馈、整改措施、效果评价记录n持续质量改进项目护理检查项目汇总n护理组织管理n护理基础质量n护理临床实践n护理评审重点二、护理基础质量二、护理基础质量（一）对护士的管理（一）对护士的管理n护理部有护士管

5、理相关规定护理部有护士管理相关规定 护士注册、依法行护、特殊科室人员的上岗培训n建立护士使用、任免、奖惩制度建立护士使用、任免、奖惩制度 护理部能行使职权n护理人员同工同酬护理人员同工同酬 护士“三险”n定期进行护理人员绩效考核定期进行护理人员绩效考核 有各级各类护理人员绩效考核标准及记录（二）护理人力资源管理（二）护理人力资源管理n对各级各类护士的资质、各岗的技术能力 有明确要求n依法行医情况：注册护士、变更执业n人员结构与梯队分布：职称与学历情况n特殊专业科室（ICU、CCU、急诊科）护士有专科培训计划并记录（三）护理人力资源配备（三）护理人力资源配备n建立护理单元配置原则与标准建立护理单

6、元配置原则与标准 有紧急状态下（突发事件、病人数量、病种、时间、季节等）人力调配应急预案n床护比达到标准床护比达到标准 护理人员占卫技人员数的50%。重症床护比1:2.5-3n护理人员职称与学历比达到要求护理人员职称与学历比达到要求 责任护士由护师或5年临床经验护士承担/分管病人数 大专学历护士不少于护士数的25%（四）护理人员继续教育（四）护理人员继续教育n护理部有专人分管在职培训工作n有继续教育规划或方案n有各级各类护士的在职培训计划n护师以上培训率90%n在岗位5年以下护士规范化培训参加率70%n护士长经过护理管理知识培训n考核有记录（五）护理工作基础质量（五）护理工作基础质量n环境质量

7、如：环境质量如：以人为本的住院环境、规范的病区管理n设备质量如：设备质量如：一般护理用具、较先进的护理用具如床上洗头机/推注泵n技术质量：考核项目技术质量：考核项目如静脉输液、无菌技术、引流管护理、心肺复苏n文件书写质量文件书写质量护理检查项目汇总n护理组织管理n护理基础质量n护理临床实践n护理评审重点三、护理临床实践三、护理临床实践（一）护理安全n各护理单元有安全管理制度及责任到人n护理单元有对护理人员进行安全管理的培训n护理单元有对病患定期进行安全管理的工休会n护理单元有定期进行安全管理的检查与记录n护理人员熟悉常见意外与灾害的预防与处理常识（二）设施安全n基础护理用品配备齐全，按需配备床

8、上洗头机，气垫床等护理用品n护理人员熟悉常用护理设施n护理单元抢救车、急救设施完好，功能正常，处于备用状态n护理人员熟悉常见急救仪器、设备的使用与管理（三）药品安全n有药品管理制度n药品分类管理，专人负责n毒麻药品专柜上锁管理，班班交接，有记录n急救药品齐备，班班交接，用后及时补充n特殊药品如胰岛素、生物制剂等按规定存放和使用（四）操作安全n护理人员严格执行三查七对制度n护理人员严格执行无菌操作原则n护理人员严格执行各项操作规程n按医嘱正确给药（口服、肌注、静脉药等），并有记录n正确执行配血、输血规程，并有记录（五）护理记录n护理记录有规范要求n能客观、准确、及时、动态地反映病人病情变化，突出

9、专科的特点n对实施的护理措施有全面、客观的记载n有护理措施实施后的效果评价，及对措施的调整意见n护理记录符合客观实际（六）职业安全n护理人员上岗前有职业安全知识培训n特殊科室有针对性职业安全防护措施n执行国家对特殊疾病的职业防护规定n护理人员能识别护理工作中的意外与紧急事件n护理人员掌握对意外及紧急事件的处理程序与原则，如汇报、抢救、保护、记录（七）质量改进n定期检查各护理单元的护理质量，有护理质量问题分析n根据考核标准定期进行护理质量评价并有护理质量改进项目、措施与成效记录n对医院护理质量考核标准进行不断修缮n通过不同渠道收集病患对护理服务态度的意见及时处理（八）缺陷管理n有护理缺陷主动报告

10、制度n有护理缺陷发生的处理流程n有护理缺陷事件统计分析及改进措施n护理人员切实执行预防异常事件发生的工作流程与规范（九）健康教育n能针对病人不同需要进行健康教育护士掌握健康教育的方法和技巧护士了解不同病人的健康教育需求 开展形式多样的健康教育定期举办健康教育讲座进行适合病患个体需要的健康咨询、指导充分运用板报、图片、广播、录像、宣传册等资料对病患进行健康教育（十）病人维权n每位住院病人均有一名责任护士分管，n尊重病人的自主权和隐私权n护理人员切实履行告知义务n特殊治疗、检查、护理做到知情同意n护理操作中注意对病人隐私的保护n执行保护性医疗n重危抢救病人有能胜任工作的护士照顾n特殊治疗护理技术应

11、有相关资质的护士执行，如外周深静脉置管等护理检查项目汇总n护理组织管理n护理基础质量n护理临床实践n护理评审重点四、护理评审重点四、护理评审重点医院临床科室检查范围n重点专科病房：心内科、呼吸内科、骨科、普外、神经内、外n重症监护病房：ICU、CCU、RCU、NICUn手术室、急诊室、供应室、门诊n普通科室病房：随机抽查医院临床科室检查要点-1n环境清洁、秩序井然、陪住人员控制n护理人员着装整洁，礼貌用语，服务到位n制度、常规等规范性或依据性文件的准备n护理质量检查及持续改进的项目记录（包括、护理会诊、护理病历讨论）n护理人员培训的相关材料（包括业务学习、护理查房等记录）n护理缺陷的上报记录及

12、分析报告n护理技术操作人选及项目的准备n危重病人及责任护士的准备医院临床科室检查要点-2n科室排班科室排班n每名责任护士分管病人数量合适每名责任护士分管病人数量合适n夜班、午班护理人力配备合理夜班、午班护理人力配备合理n责任护士资质符合要求责任护士资质符合要求医院临床科室检查要点-3n查看危重病人查看危重病人n病情与护理级别相符病情与护理级别相符n有危重患者护理常规及交接班制度有危重患者护理常规及交接班制度n密切观察患者病情变化，有具体措施密切观察患者病情变化，有具体措施n有效使用监护仪器有效使用监护仪器n实施安全护理操作实施安全护理操作n记录规范、完整记录规范、完整n危重病人护理合格率危重病

13、人护理合格率90%医院临床科室检查要点-4n基础护理与等级护理措施到位n“六洁”“四无”n病人卧位舒适n引流管通畅n制动、约束病人护士应有评价手段和安全防范措施医院临床科室检查要点-5n护士掌握分管病人的病情护士掌握分管病人的病情n八知道（包括）n发病原因、生活习惯、心理、饮食、睡眠、排泄、发病原因、生活习惯、心理、饮食、睡眠、排泄、阳性体征、专科护理观察要点阳性体征、专科护理观察要点n病人治疗、用药情况及护理措施n健康教育要点及措施落实情况等医院临床科室检查要点-6n提供规范服务提供规范服务n按医嘱正确给药n围手术期术前访视、术后支持服务n提供适宜康复和健康指导n各种医技检查的护理措施到位n

14、治疗饮食符合医嘱n护理记录完整并与医疗记录一致医院临床科室检查要点-7n技术操作检查要点技术操作检查要点n熟练掌握护理技术操作考核标准n（给氧、输液、管道护理、心肺复苏、呼吸机使用）n以不违犯无菌原则为基础n以现场随机抽查、实际操作为主 注：不同年龄、职称、职务人员均接受检查 CPR操作要求人人掌握医院临床科室检查要点-8n医护人员早交班情况医护人员早交班情况n按时、医护参与、仪容仪表n交班内容重点突出n床头交班情况：危重病人、新病人医院临床科室检查要点-9n病人服务管理病人服务管理n指示路标是否清晰n便民措施是否到位n被服供应是否充足n环境设施是否完善急诊室护理工作检查要点n环境清洁、秩序井

15、然、流程明确n护士着装整洁，礼貌用语n急救设备维护情况良好n医护工作协调（模拟抢救病人）n护理文件、急救技术操作随机抽查n护理风险防范措施和护理质量持续改进方案手术室、供应室重点检查内容n护理人员与手术台比2-3：1n规章制度健全、如：查对制度、岗位职责、操作常规、交接班制度、器械清点制度n工作流程合理n消毒隔离工作到位n防范差错事故措施完善n与临床科室的沟通渠道及有相关改进措施n应急预案制定与实施门诊服务管理要点n环境清洁、秩序井然、流程明确n护士着装整洁，礼貌用语n提前10-15分钟开诊n注重健康教育宣传（口头、板报、录音、录像等）各组交叉检查的重点内容n医疗组n与科主任、护士长座谈，科内

16、发展计划n医护配合情况（抢救、治疗、换药）nCPR及抢救仪器的使用（除颤器）n院感组n手术室、急诊室、血透中心、供应室、病房、门诊n消毒隔离、一次性物品的处理、现场采样n紧急风险预案提问各组交叉检查的重点内容n服务组（重点为窗口部门）n服务意识n病人维权n服务质量n服务态度评审工作的几点体会n提高对评审工作的认识（思想重视，全员参与）n充分发挥护士长的作用（各负其责）n以质量安全为主线开展工作n注重服务意识及整体素质的提高n健全制度，常抓不懈评审中应注意的问题n填写调查表真实、可靠，不弄虚作假n要备好各种原始资料，原来没做的现在开始也不晚n全院相同的文字资料由护理部整理统一发放n护士长不要把文字资料锁起来，经常组织护士们学习n正式评审前要组织交叉检查，