2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径PPT推荐.ppt

1、在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。磺脲类药物磺脲类药物 磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛是通过刺激胰岛 细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。临床试验显示，磺脲类药物可素水平而降低血糖。临床试验显示，磺脲类药物可以使以使HbA1cHbA1c降低降低1%-2%1%-2%，是目前许多国家和国际组织，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制制定的糖尿病指南中推荐的控制2 2型糖尿病患者高血型糖尿病患者高血糖的主要用药。目前在我国上市

2、的磺脲类药物主要糖的主要用药。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格为格列苯脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。一次的磺脲类药物。噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 噻唑烷二酮类药物主要通

3、过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的噻唑烷二酮类药物主要有罗格列酮和吡格列酮。临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1%-1.5%。噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。噻唑烷二酮类药物的使用还与骨折和心衰风险增加相关。在有心衰（纽约心衰分级II以上）的患者、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药物。因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，其使用在我国受

4、到了较严格的限制。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。格列奈类药物格列奈类药物 为非磺脲类的胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低HbA1c 0.3%-1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，

5、但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 -糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇。-糖苷酶抑制剂可使 HbAlc下降 0.5%-0.8%，不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用。-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖；合用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀

6、粉类食物纠正低血糖的效果差。GLP-1受体激动剂受体激动剂 GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。目前国内上市的目前国内上市的GLP-1GLP-1受体激动剂为艾塞那肽，受体激动剂为艾塞那肽，需皮下注射。在包括中国需皮下注射。在包括中国2 2型糖尿病患者在内的临型糖尿病患者在内的临床试验显示床试验显示GLP-1GLP-1受体激动剂可以使受体激动剂可以使HbA1cHbA1c降低降低0.5%-1.0%0.5%-1.0%。GLP-1GLP-1受体激动

7、剂可以单独使用或与受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。其他口服降糖药物联合使用。GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。血糖发生的风险。GLP-1GLP-1受体激动剂的常见胃肠受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。二肽基肽酶二肽基肽酶-IV 抑制剂（抑制剂（DPP-IV抑制剂）抑制剂）DPP-IV DPP-IV 抑制剂通过抑制二肽基

8、肽酶抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV-IV 而减少而减少 GLP-1 GLP-1 在体内的失活，增加在体内的失活，增加GLP-1 GLP-1 在体内的水平。在体内的水平。GLP-1 GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的 DPP-4 DPP-4 抑抑制剂为西格列汀。在包括中国制剂为西格列汀。在包括中国 2 2 型糖尿病患者在型糖尿病患者在内的临床试验显示内的临床试验显示 DPP-IV DPP-IV 抑制剂可降低抑制剂可降低 HbA1c HbA1c 0.5%-1.0%0.5%-1.

9、0%。DPP-IVDPP-IV抑制剂单独使用不增加低血抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。目前在我国上市的糖发生的风险，不增加体重。目前在我国上市的西格列汀在有肾功能不全的患者中使用时应注意西格列汀在有肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量。减少药物的剂量。胰岛素治疗胰岛素治疗 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1 型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖。2 型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时胰岛素治疗

10、可能会变成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施。开始胰岛素治疗后应该继续坚持饮食控制和运动，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。胰岛素的治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模胰岛素的治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素，胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素，人胰岛素和胰岛素类似物。胰岛素根据其作用特点人胰岛素和胰岛素类似物。胰岛素根据

11、其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。临床试和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。糖发生的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。一、胰岛素的起始治疗 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛

12、素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后 HbA1c仍大于 7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。对新发病并与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。在糖尿病病程中（包括新诊断的 2 型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。二、胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用二、胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。素促分泌剂。使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为长效胰岛素睡前注射。起始剂量为 0.2 0.2 单位单位/公斤公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每通常每3-53-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4 1-4 个单位直至空腹血糖达标个单位直至空腹血糖达标