2013浙江省ICU质控检查标准PPT推荐.pptx

1、2 20 01 13 3年年浙浙江江省省 I I C CU U 重重症症医医学学质质控控中中心心质质控控检检查查安全质量管理专项检查安全质量管理专项检查C CR RR RT T镇镇 痛痛 镇镇 静静解解 读读一、重症医学连续肾脏替代治疗技术一、重症医学连续肾脏替代治疗技术（CRRTCRRT）安全质量管理专项检查安全质量管理专项检查评分表评分表总分：#100分1、ICU设置与人员配备（20分）2、CRRT操作规范（40分）3、管理制度（35分）4、应急预案（5分）总体要求（4分）技术人员（11分）设备标配（5分）项目项目项目项目考核内容考核内容考核内容考核内容分分分分值值值值考核方式考核方式考核

2、方式考核方式备注备注备注备注总体总体要求要求（4分）分）资质资质CRRTCRRT资质需要得到资质需要得到所在所在医院授权医院授权2 2提供材料提供材料医院授权文件医院授权文件结构布局结构布局CRRTCRRT所在病区设置所在病区设置布局合理，布局合理，参照参照卫卫生部生部重症医学科重症医学科建设与管理指南建设与管理指南（试行）（试行）相关要相关要求求1 1实地检查实地检查人员配置人员配置ICUICU人员配备人员配备参照参照卫生部卫生部重症医学重症医学科建设与管理指南科建设与管理指南（试行）（试行）的相关的相关要求要求1 1提供材料提供材料项目项目项目项目考核内容考核内容考核内容考核内容分分分分考

3、核方式考核方式考核方式考核方式备注备注备注备注技术技术技术技术人员人员人员人员（1111分）分）分）分）医医医医师师师师1 1、CRRTCRRT由由ICUICU专业专业资质资质主治及以上负责主治及以上负责1 1查看职业资质查看职业资质 重症医学或重症医学或5C5C证书证书2 2、所有医师在进行、所有医师在进行CRRTCRRT技术技术前前进行专进行专业业培训培训2 2查看培训材料查看培训材料查看学分证书或者培查看学分证书或者培训证明训证明3 3、定期对医师进行、定期对医师进行考核（每年一次）考核（每年一次）1 1查看考核材料查看考核材料采用理论考试材料采用理论考试材料护护护护士士士士1 1、负责

4、、负责CRRTCRRT技术的护理人员应为护士技术的护理人员应为护士长或护理组长（长或护理组长（资质资质）1 1CRRTCRRT护理单有负责护理单有负责人的签字人的签字2 2、护士配备应根据需、护士配备应根据需CRRTCRRT支持和支持和ICUICU患患者数量合理安排，建议管理者数量合理安排，建议管理CRRTCRRT的护士的护士管理患者不超过管理患者不超过3 3人人2 2查看相关材料查看相关材料护理排班表护理排班表3 3、行、行CRRTCRRT护理人员均护理人员均先先接受专业接受专业培培训训1 1查看相关材料查看相关材料医院内组织培训考核医院内组织培训考核4 4、定期对相关护理人员进行、定期对相

5、关护理人员进行考考核核（每半（每半年一次）年一次）1 1查看相关材料查看相关材料考试相关材料依据考试相关材料依据工程工程工程工程技术技术技术技术人员人员人员人员1 1、医院应配备相应、医院应配备相应专专业工程技术业工程技术人人员负员负责责CRRTCRRT仪仪 1 1查看相关材料查看相关材料2 2、应具备机械、电子学及一定医疗知识，、应具备机械、电子学及一定医疗知识，熟悉熟悉CRRTCRRT设备性能、结构、设备性能、结构、工作工作原理和原理和维修。#负责日常维护、保证正常运转、维修。#负责日常维护、保证正常运转、负责负责CRRTCRRT设备运行情况登记。#设备运行情况登记。#（资质资质）1 1查

6、看相关材料查看相关材料查看专业证书查看专业证书 项目项目项目项目考核内容考核内容考核内容考核内容分值分值分值分值考核方式考核方式考核方式考核方式备注备注备注备注设备设备设备设备标配标配标配标配（5 5分）分）分）分）1 1、符合、符合ICUICU设备配置，参设备配置，参照卫生部照卫生部重症医学科建重症医学科建设与管理指南（试行）设与管理指南（试行）相关要求相关要求1 1查看相关材料查看相关材料2 2、CRRTCRRT仪配备，建议每仪配备，建议每8 8张张ICUICU床位配置床位配置CRRTCRRT仪仪1 1台台2 2查看相关材料查看相关材料3 3、ICUICU内有相关辅助材料内有相关辅助材料的

7、储存地，配液室及废液的储存地，配液室及废液处理处处理处0.50.5查看相关材料查看相关材料4 4、置换液配置、储存应符、置换液配置、储存应符合相关安全规范合相关安全规范0.50.5实地查看实地查看5 5、专门凝血功能监测仪、专门凝血功能监测仪（如（如ACTACT）、血气分析仪）、血气分析仪1 1查看相关材料查看相关材料医师操作规范化（23分）护理人员操作规范化（17分）项目项目项目项目考核内容考核内容考核内容考核内容分分分分考核方式考核方式考核方式考核方式备注备注备注备注医医医医师师师师操操操操作作作作规规规规范范范范化化化化（2323分）分）分）分）病例病例病例病例筛筛筛筛选选选选1 1、C

8、RRTCRRT治疗前有患方治疗前有患方知情同意知情同意 1 1查看材料，病历查看材料，病历患者或家属签署患者或家属签署知情同意书知情同意书2 2、CRRTCRRT适应症适应症掌握合理、有记录掌握合理、有记录2 2查看材料，病历查看材料，病历3 3、禁忌症禁忌症掌握合理、有记录掌握合理、有记录2 2查看材料，病历查看材料，病历4 4、CRRTCRRT具体具体模式及相关重要模式及相关重要参数参数有记有记录录2 2查看材料，病历查看材料，病历血流速、置换量、血流速、置换量、置换液配方等记录置换液配方等记录血管通血管通血管通血管通路建立路建立路建立路建立（操作操作操作操作）1 1、置管操作前有患方、置

9、管操作前有患方知情同意知情同意1 1查看材料，病历查看材料，病历患者或家属签署患者或家属签署知情同意书知情同意书2 2、实施有创操作的医师应取得重症医、实施有创操作的医师应取得重症医学执业学执业资格资格并有授权证明并有授权证明1 1查看资质证书查看资质证书 查看医院技术准入查看医院技术准入文件文件3 3、操作人员需接受相关使用操作、操作人员需接受相关使用操作培训培训2 2查看培训资料查看培训资料4 4、应制定操作、应制定操作规程规程，并必须严格执行，并必须严格执行2 2查看材料查看材料5 5、操作者应、操作者应及时记录及时记录穿刺记录穿刺记录2 2查看操作记录查看操作记录6 6、操作所使用高值

10、耗材必须保留唯一、操作所使用高值耗材必须保留唯一的合格标识的合格标识条形码条形码附于病案附于病案2 2查看病历查看病历抗凝抗凝抗凝抗凝方案方案方案方案1 1、抗凝方案选择、抗凝方案选择合理合理，并有详细，并有详细记录记录2 2查看材料，病历查看材料，病历 2 2、抗凝过程、抗凝过程监测监测凝血功能和详细记录凝血功能和详细记录2 2查看病历查看病历不良事不良事不良事不良事件件件件处理处理处理处理并发症并发症的的发现及处理发现及处理，并有详细，并有详细记录记录2 2查看病历查看病历项目项目项目项目考核内容考核内容考核内容考核内容分分分分值值值值考核考核考核考核方式方式方式方式备注备注备注备注护护护

11、护理理理理人员人员人员人员操作操作操作操作规范规范规范规范（1717分）分）分）分）1 1、能正确、能正确连接管路连接管路、正确熟练、正确熟练上、下机上、下机2 2现场考核现场考核2 2、护士应、护士应严格执行操作规程，并有记录严格执行操作规程，并有记录2 2查看记录单查看记录单包括常规护理单包括常规护理单和和CRRTCRRT护理单护理单3 3、熟练掌握熟练掌握CRRTCRRT各种模式护理操作各种模式护理操作2 2现场考核现场考核 4 4、在、在CRRTCRRT过程中过程中观察观察患者患者生命体征生命体征、机机器运转器运转情况，以及做好相关情况，以及做好相关记录记录2 2查看记录单查看记录单5

12、 5、熟悉各种报警，并能正确处理熟悉各种报警，并能正确处理3 3现场考核现场考核6 6、监测凝血监测凝血功能，功能，生化生化指标，详细指标，详细记录记录2 2查看记录查看记录7 7、严格、严格无菌无菌技术技术2 2现场考核现场考核8 8、静脉通路护理规范静脉通路护理规范2 2现场考核现场考核3.严格管理制度（35分）耗材登记制度（耗材登记制度（耗材登记制度（耗材登记制度（4 4分）分）分）分）保养维修制度（保养维修制度（保养维修制度（保养维修制度（1111分）分）分）分）使用安全（不良）事件监测、报告、分析使用安全（不良）事件监测、报告、分析使用安全（不良）事件监测、报告、分析使用安全（不良）

13、事件监测、报告、分析 （6 6分）分）分）分）院感管理制度（院感管理制度（院感管理制度（院感管理制度（7 7分）分）分）分）病例质控记录（病例质控记录（病例质控记录（病例质控记录（7 7分）分）分）分）项目项目项目项目考核内容考核内容考核内容考核内容分分分分考核方式考核方式考核方式考核方式备备备备注注注注耗材耗材耗材耗材登登登登记制度记制度记制度记制度（4 4分）分）分）分）1 1、CRRTCRRT所需材料，有所需材料，有入库入库登记登记2 2查看记录查看记录2 2、所有消耗品，、所有消耗品，耗材耗材使用后使用后去向去向应有记录应有记录2 2查看记录查看记录保养维保养维保养维保养维修修修修制度

14、制度制度制度（1111分）分）分）分）1 1、CRRTCRRT仪仪要有国家食品药品监督管理局颁要有国家食品药品监督管理局颁发的发的注册证、生产许可证注册证、生产许可证等等2 2查看记录，查看记录，相关证书相关证书2 2、CRRTCRRT仪应仪应随机随机配有简洁明确的配有简洁明确的操作指南操作指南2 2现场查看现场查看3 3、有、有CRRTCRRT相关设备相关设备专人管理专人管理、有、有定期巡检定期巡检制度，制度，预防性维护预防性维护、维修记录维修记录3 3查看记录查看记录4 4、有设备、有设备故障维修记录故障维修记录和和故障分析报告故障分析报告，用，用于指导规范使用于指导规范使用1 1查看记录

15、查看记录5 5、对医疗器械临床使用安全与风险管理监测、对医疗器械临床使用安全与风险管理监测的的结果结果信息进行案例信息进行案例分析分析，有持续质量改进，有持续质量改进措施措施（PDCAPDCA）2 2查看记录查看记录6 6、CRRTCRRT设备有规范的设备有规范的清洗和消毒操作流程清洗和消毒操作流程1 1现场考核现场考核3.13.2 3.13.2 耗材登记和保养维修制度（耗材登记和保养维修制度（3535分）分）项目项目项目项目考核内容考核内容考核内容考核内容分分分分值值值值考核方式考核方式考核方式考核方式备备备备注注注注不良事件监不良事件监测和报告和测和报告和分析分析（6 6分）分）1 1、建

16、立、建立CRRTCRRT相关仪器临床使用过相关仪器临床使用过程中程中可疑不良事件监测、报告、记可疑不良事件监测、报告、记录、分析及整改制度和流程录、分析及整改制度和流程2 2查看资料查看资料2 2、有、有专人负责专人负责CRRTCRRT相关仪器使用相关仪器使用安全（不良）事件监测报告工作，安全（不良）事件监测报告工作，并熟悉报告流程与处理方法并熟悉报告流程与处理方法2 2查看资料现查看资料现场考核场考核3 3、开展、开展CRRTCRRT相关仪器使用安全相关仪器使用安全（不良）（不良）事件案例的分析评估事件案例的分析评估2 2查看资料查看资料3.33.3不良事件监测和报告和分析（不良事件监测和报告和分析（6 6分）分）项目项目项目项目考核内容考核内容考核内容考核内容分分分分值值值值考核方式考核方式考核方式考核方式备备备备注注注注院感管理院感管理制度制度（7 7分）分）1 1、进入工作区，应先洗手，按工作要求、进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴穿戴个个人防护设备人防护设备，如手套、口罩工作服等。#工作人，如手套、口罩工作服等。#工作人员操作中应严格遵循员操作中应严格遵循手卫生手卫生的要求。#的要求。#2