贵州省政府办基层医疗卫生机构文档格式.doc

1、生产企业基本信息情况表见附件23法定代表人授权书见附件34被授权人的社保证明见附件45投标基本药物品种汇总表见附件56药品生产许可证（进口药品全国总代理商提供药品经营许可证）复印件见附件67营业执照见附件78GMP认证证书（进口药品全国总代理商提供GSP认证证书）见附件89进口药品全国总代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明见附件910全资子公司的证明材料应提供集团公司的出资证明原件、集团公司证照（清晰复印件）、集团公司对民事责任划分的意见书原件，工商部门注册的资金证明文件见附件10112010年度单一企业增值税纳税报表（应体现企业全年销售额，盖有税务稽核章）见附件11122011

2、年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购投标承诺函见附件1213 2011年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购供货承诺函见附件1314投标企业无违法违纪行为证明材料见附件14注：药品生产企业提供的相关材料务必真实有效。以上材料请企业按序号装订成册,所有材料均使用A4纸张，每页必须加盖企业（单位）公章，并由企业被授权当面递交贵州省药品集中采购服务中心（有关证照的正本需复印件，副本原件在企业被授权人递交材料时由贵州省药品集中采购服务中心受理人现场扫描，由贵州省药品集中采购服务中心受理人查对后退回；原在贵州省药品集中采购服务中心已进行电子扫描的企业证照，信息没有发生任何变更的，可不再进行现场扫描

3、）。“受理意见”栏由贵州省药品集中采购服务中心资质受理人员填写，审核意见栏由贵州省药品集中采购管理部门填写。受理人： 审核人：时 间：2011年 月 日 时 间：2011年 月 日（此页打印在企业主体册封面的背面）附件2药品生产企业基本信息情况表企业全称组织机构代 码企业类型有限责任公司，股份有限公司，中外合资企业 全民所有制企业，集体所有制企业，独资企业2010年销 售 额被授权人公司电话手 机传真电话电子信箱企业负责人联系电话邮政编码通信地址省 （市） 市（州、地、盟） 县（区、市、旗）乡（路、道、巷、镇） （村）营业执照注 册 号 企业名称法人姓名企业地址经营范围注册资金发证时间营业期限

4、生产许可证许可证号发证机关生产地址生产范围变更记录说明：1、本表作为集中采购文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖企业公章（业务章无效）；2、投标企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效材料，不予受理；3、企业类型请在相应的“”打“”。附件32011年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购药品生产企业法定代表人授权书致：贵州省药品集中采购服务中心本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）的 （法定代表人姓名）代表本公司授权 （被授权人姓名）为本企业法定代表人指定的参加2011年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购活动的唯一合法责任人，被授权人系本企业人员，

5、就本企业生产的药品（具体见投标基本药物品种汇总表）在2011年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购活动中进行申报。并在整个基本药物集中采购活动中，以本企业名义全权处理包括递交生产企业投标资质材料（企业主体册和产品册）和商务标书，确认申报相关信息，签订中标基本药物购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务及委托配送等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整、有效，本企业自愿承担因密码泄漏、操作失误、被授权人非本企业人员、材料不真实、不按2011年贵州省基本药物集中采购工作要求等所造成的全部责任。本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。授权期限为：签字之日起至本次基本药物集

6、中采购周期结束。授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。法定代表人签字和盖章 联系电话 （被授权人居民身份证复印件粘贴处）正面（法定代表人居民身份证复印件粘贴处）代理人（被授权人）签字和盖章 联系电话 企 业公 章反面附件4被授权人身份证明生产企业所在地社保部门出具的被授权人养老等社保情况证明材料（需加盖社保部门公章）- 15 -附件5 2011年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购投标品种汇总表 生产企业名称 产品数 个，第 页，共 页产品分册号药品名称剂 型规 格包装单位包装数量包装材质剂型特点质量类型零售价生产批件（进口药品注册证）通用名商品名批准文号有效期（*-*-*）1

7、、药品通用名称必须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写； 2、“剂型”根据药品生产批件或药品说明书上的剂型填写，如“片剂、粉针剂、胶囊剂”等； 3、“包装数量”为投标产品的实际包装数，如0.1g*12片，则包装数量为12，注射剂的包装数量为1； 4、注射剂的“包装材质”选择填写以下项：“玻璃瓶、塑瓶、软袋、直立式软袋”；“剂型特点”选择填写以下项：“溶媒和冻干粉针，普通粉针”，其它剂型不填；5、“质量类型”按照2011年贵州省基本药物集中采购药品资质审核基本信息情况表中的类型填写；6、产品分册号应与“产品册投标产品目录中”装订的产品序号一致，以便对照审核。附件6此页提供药品生产许可证（

8、进口药品全国总代理商提供药品经营许可证）的复印件（复印件请使用A4纸张）附件7营业执照的复印件附件8GMP认证证书（进口药品全国总代理商提供GSP认证证书）的复印件附件9进口药品全国总代理商提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明的复印件附件10全资子公司的证明材料（应提供集团公司的出资证明原件、集团公司证照（清晰复印件）、集团公司对民事责任划分的意见书原件，工商部门注册资金证明文件。附件112010年度单一企业增值税纳税报表（应体现出全年销售额，盖有税务稽核章）的复印件附件12投标承诺函 按照贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购实施方案（试行），我方自愿参与本次基本药物集中采购项目，具体

9、品种请见“2011年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购投标品种汇总表”，保证提供的所有文件及报价的真实、有效及合法。因我方原因所致的不良后果及损失，我方自愿承担相应责任。保证不会在2011年贵州省基本药物集中采购活动中发生任何违法违规行为。 同时，我方承诺本企业生产的国家基本药物已加入国家药品电子监管网，完全使用基本药物信息条形码统一标识；如中标，将按照贵州省食品药品监督管理局要求进行备案，确保药品质量。生产企业（盖章）： 法定代表人（签字和盖章）：被授权人（签字和盖章）： 日期：2011年 月 日附件13供 货 承 诺 函我单位（企业） （生产企业名称）是合法注册的药品生产企业。承诺本单位（企业）集中采购投标基本药物品种汇总表中的品种规格如能获得2011年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购中标资格，保证严格按照贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购实施方案（试行）及有用药需求医疗卫生机构的要求，及时供货并提供全面、完善优质的药