医院规章制度汇编.docx

1、 制度及职责汇编 第一部分【医疗质量与医疗安全核心制度】首诊负责制度一、首诊负责制，是指病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，必须对其接诊的病人，特别是对危、急、重病人进行必要的检查、做出初步诊断、治疗、会诊、转诊、专科、转院等临床诊疗工作，并认真书写病历。二、凡来院就诊的病人，首诊科室和医师应认真做好接诊工作，任何科室和医务人员无权拒绝，推诿病人。三、首诊医师应详细询问所接诊病人的病史，进行体格检查和必要的辅助检查及处理，认真书写病历，根据规定执行相应的报告制度。四、诊断为本科疾患，首诊医师负责处理，遇到诊治困难应请上级医师会诊及处理。五、诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊，首诊

2、医师应写好病历。被邀会诊的科室医师应按时会诊，执行医院会诊制度，会诊意见必须向邀请科室医师作书面交待。六、中级以下职称的首诊医师请其他科室会诊，原则上必须先经本科上级医师查看病人后同意。被邀科室应有二线医师人员参加会诊。七、经会诊明确它科疾病，对门诊病人，应做好转科工作；对住院病人，应主动与相关科室联系，并写好病历资料后转科。不得擅自涂改科别，或让患方独自联系。八、两个或多个科室医师会诊意见不一致时，应分别请示本科上级医师或本科主任。若双方或多方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科协调解决，不得推诿。九、对危重病人，首诊科室或医师应立即实施抢救。同时，由病人陪同人员办理挂号和交费

3、等手续，不得因强调挂号交费等手续延误抢救时机。如不属本科疾病，应进行必要的救治处理，同时请有关科室医师会诊。涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由某科室主管之前，首诊科室负责诊治外，所有相关科室须执行危重病人抢救制度协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理，并及时做好病历记录。十、首诊医师抢救急、危、重病人，在病情稳定之前不得转院，因医院医疗条件所限，须由高级职称医师亲自察看病人后，决定是否可以转院；病人转院，须科主任同意。对需转院而病情允许转院的病人，由转院科室医生先与接诊医院联系，做好病情记录。同时，应认真做好有关告知谈话，征得患方同意。对途中注意事项、护送等，应做好交待和

4、妥善处置。十一、遇到重大抢救或成批急诊病人时，必须及时向科主任及医务科或院长报告。十二、对疑似传染病病人，应及时请内科医师会诊。要按规定观察或收治，并采取相应的消毒隔离措施。十三、首诊医师应对病人的去向或转归进行记录备查十四、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，将追究首诊医师、当事人和科室的责任。三级医师查房制度一、各级医生必须认真履行查房制度，分级管理、逐级负责，即：主治医师对住院医师的诊疗工作负责，主任医师、副主任医师对主治医师的诊疗工作负责。二、查房要求：1）主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有下级医师和有关人员参加，查房一般在上午进行。2）对危重病员，住

5、院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请示上级医师（主治医师、副主任医师或主任医师）临时检查处理。3）查房前医护人员应做好准备工作，如病历、X光片、各项检查报告、所需检查器械等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。管床住院医师报告简要病历和当前病情，并提出需解决的问题。主任医师、副主任医师或主治医师应根据情况作出必要的病史病情询问、体格检查和病情分析等工作，并提出明确的诊治意见。4）查房时保持病室安静，不准会客、不接私人电话。3、查房内容：1）主任医师、副主任医师查房：解决疑难病例的诊治；审查新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取主

6、治医师、护士长对诊疗及护理的意见；进行必要的诊查分析和教学讲解。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，同时全面查体。每周至少一次查房。2）主治医师查房：对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明确或治疗效果不好的病员进行重点检查及讨论；听取医师和护士意见；倾听病人陈述；了解病员病情变化，并征求其饮食生活意见；检查审阅所管住院医师的病历，并对病历质量进行把关和负责；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院、转科、会诊等问题，并及时向上级医师报告；每天至少一次查房，查房时结合具体病例进行临床教学，并注意培养下级医师的独立思考能力。3）住院医师查房：对所管病人全面查房，重点视察危重、

7、疑难、待诊断、新入院、手术前、手术后等病员，了解病人病情、症状、体征变化及饮食状况，检查当天诊疗计划执行情况，查阅各种辅助检查结果，提出进一步检查和治疗意见；对危重病人随时观察处理，及时报告上级医师；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。4）有教学实习的科室，每周进行一次教学查房，实习医师参加，并按教学实习要求进行。5）上级医师查房意见应详细、准确记录于病历记录中，能正确反映各级医师的查房意见，上级医师应亲自审查修改签字。上级医师查房指示，应及时执行。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为：特级护理、一级护理、二级护理

8、和三级护理1、分级护理原则1）特级护理病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理患者的护理包括以下要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。2）一级护理病情趋向稳定的重症

9、患者；手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理患者的护理包括以下要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。3）二级护理病情稳定，仍需要卧床的患者；生活部分自理的患者。二级护理患者的护理包括以下要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指

10、导。4）三级护理，具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。三级护理患者的护理包括以下要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。疑难病例讨论制度一、疑难病例是指入院2周确诊困难或疗效不明确的病例。二、疑难病例应在科主任主持下，全科医师参加，必要时邀请相关学科专家和管床护士参加。三、讨论前管床医师准备好病人的相关资料，病历摘要应在讨论前1-2天送到参会专家，准备好CT、MRI、胸片等辅助检查资料。四、参会专家认真采集病人的病史、了解病人的症状、体征

11、变化、检查病人，管床医师报告病史，带组的上级医师介绍补充有关病情，对诊断、诊疗方面存在的问题提出分析意见，提出本次疑难病例讨论需要解决的问题及目的。五、参会人员事前须作发言准备，咨询或查阅相关资料，集思广益，认真进行讨论，力争明确诊断，提出治疗方案。讨论结束，由主持人作总结。六、涉及多学科的疑难病例必须及时上报医务科，由医务科根据情况酌情组织全院相关学科专家参加。相关科室要积极配合，并根据病情需要及时转科治疗。七、管床医师认真作好记录，包括讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业、技术职务、讨论意见等，并将讨论原始意见记录在医院统一制作的记录本上,由科室妥善保存。病程记录只记录讨论汇总意见。会诊管

12、理制度第一章 总则第一条 为加强和规范本院会诊管理工作，根据中华人民共和国执业医师法及卫生部医师外出会诊管理暂行规定制定本规定。第二条 本规定所指会诊包括科内会诊、院内会诊、医师外出会诊、请院外医师来院会诊。第二章 院内会诊第三条 科内会诊：危重或疑难病例，不能及时明确诊断或治疗效果不佳者，由科室主任、医疗组带组医生提出，科主任组织科内会诊，认真分析，充分讨论，及时确诊，制定有效诊疗方案。第四条 科间会诊：根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他科室的医师会诊时，经治科室应当向患者或其授权委托人说明会诊、费用等情况，征得患者或其授权委托人同意后，报本科室主任批准；当患者不具备完全民事

13、行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。第五条 全院会诊：根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要进行全院会诊的，经治科室应当向患者或其授权委托人说明会诊、费用等情况，征得患者或其授权委托人同意后，由经治科室科主任提出，报医务科批准;当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。第六条 会诊申请签发：科间会诊申请单由主任或带组医师签字，全院会诊申请单由经治科室主任签字，经治科室医务人员送达拟邀请科室。双方医务人员在邀请科室会诊登记本上签字确认送达时间。第七条 会诊医师资质：科间会诊由总住院医生以上人员承担，全院会诊由科主任或副主任医师以上人员承担；如会诊医师不能解决的应立即

14、请示本专业上级医师会诊，力争达到会诊目的。第八条 邀请会诊科室的准备：（一）确定会诊时间，提前一天将会诊申请单和病历摘要（急会诊除外）送到拟邀科室；（二）填写会诊病历，写明会诊目的及要求；（三）专家会诊时，必须派知情医师简述病情并陪同专家检查病人；（四）管床医生做好会诊前准备，包括病历、必要的辅助检查结果，并做好会诊记录。第九条 会诊程序（一）会诊主持：科内会诊由经治组质控医师主持；全院会诊邀请科室主任主持，医务科派人参加，特殊情况由医务科主持。（二）会诊流程：1、管床医师报告病史、上级医师补充；2、会诊医师追问病史，检查病人；3、会诊医师发表会诊意见；4、主持人总结会诊专家意见。第十条 会诊

15、到达时间：（一）急会诊：应邀人员必须10分钟内到位，不得以任何理由延误会诊。（二）一般会诊：应邀人员应在24小时内完成。第三章 邀请外院专家会诊第十一条 根据患者病情需要或患者要求等原因，需外院专家会诊的，经治科室应当向患者或其授权委托人说明会诊、费用等情况，征得患者或其授权委托人同意后，由经治科室科主任提出，书面报医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。第十二条 经医务科审批同意的会诊邀请，由邀请科室确定会诊时间，医务科或邀请会诊科室向被邀请医院发出书面会诊邀请函，内容包括拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间、地点、交通安排和费用等情况，加盖医务科公章，并附会诊患者病历摘要。第十三条 拟邀请的专家必须具备副高以上专业职称，在本专业有一定的影响或知名度。第十四条 会诊主持：一般由医务科主持，特殊情况由分管副院长或院长主持。第十五条 邀请外院专家的会诊费、手术费、往返路费、住宿费等均由