吉林省护士变更注册申请审核表.doc

1、 吉林省护士变更注册申请审核表吉林省卫生和计划生育委员会制填表说明1.本表供护士申请变更注册时使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.本表的第1、2、3、4项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 护士变更注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申

2、请人情况正面免冠白底彩色2寸近照姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号最高学历所学专业毕业学校学 制 毕业时间 年 月 日学 位健康状况从事专科护理学习和工作的经历：2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码护理工作岗位技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4申请人签名 5申请人原工作单位意见工作单位意见： 同意 不同意法定代表人签字（章） 单位盖章 填写日期 年 月 日6申请人拟工作单位意见工作单位意见： 同意 不同意法定代表人签字（章） 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日