1、施工项目经理部（章）： 项目经理或项目技术负责人（签字）： 年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部 签收人姓名及时间 监理验收及平行检验情况：1、收到施工单位自检资料和验收记录表共 页，该项报验内容系第 次报验。检查人（签字）： 年 月 日监理验收意见： 验收合格，可进行后续施工。 验收不合格，不得进入下道工序施工，应于 月 日前整改完 毕自检合格 后重新报验。项目监理机构（章）： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B.1.41）、检验批质量报验（B.1.42）、分项工程质量报验（B.1.43）、测量放线报验（B.1.44）及其他报验（B.1.
2、4 ）。第五版表 江苏省住房和城乡建设厅监制 预检工程检查记录 年 月 日 质检表3工程名称沙家浜路西延工程施工单位 裕腾建设集团有限公司检查项目沟槽开挖预检部位Y19-Y23预检内容主控项目1、原状土基不得扰动、受水浸泡或受冻。2、地基承载力满足设计要求。一般项目3、沟槽开挖的允许偏差应符合表4.6.1的规定。 1）槽底高程（20mm） 2）槽底中线每侧宽度（不小于规定） 3）沟槽边坡（不陡于规定）查情况经检查上述各项预检内容自检合格，符合设计及CJJ2-2008规范要求处理意见 报请监理验收参 加 检 查 人 员 签 字施工项目技术负责人测量员质检员施工员班组长填 表 人隐蔽工程检查验收记
3、录裕腾建设集团有限公司隐检项目隐检范围隐检蔽查内情容况及验收结论 复查人: 年 月 日建设单位监理单位 施工项目 技术负责人质 检 员 年 月 日 质检表4我方已完成 雨水Y19-Y23沟槽开挖 工作，经自检合格，请予以验收。 隐蔽工程质量检验资料 检验批质量检验资料 表B.0.1 分项工程（验收批）质量验收记录表 编号： 分部工程名称土方工程分项工程名称专业工长周福兴项目经理李锦坤验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1原状土基不得扰动、受水浸泡或受冻。2地基承载力满足要求。一般槽底高程（槽底中线每侧宽度（不小于设计规定）3沟槽边坡（不陡于规定）检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日我方已完成 雨水 Y19-Y23沟槽回填级配碎石第一层 工作，经自检合格，请予以验收。沟槽回填级配碎石第一层1、回填材料符合设计要求。2、沟槽不得带水回填，回填应密实。3、回填压实度应符合设计要求1、 回填应达到设计高程，表面应平整。2、 回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移。1、回填应达到设计高程，表面应平整。2、回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移。
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