胸痛的识别PPT资料.ppt

1、3胸痛胸痛o反过来，如果把一些预后良好的非心反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。要的医疗花费。4胸痛胸痛因此，充分认识胸痛病人临床症状，因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。课题。5

2、胸痛胸痛 在临床工作中，突发的急性胸痛很容在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让人想到易让人想到ACSACS，但是实际上，仅，但是实际上，仅15%-25%15%-25%的急性胸痛是由的急性胸痛是由ACSACS引起！但引起！但ACSACS近年发病在我国城乡都有明显的近年发病在我国城乡都有明显的增长。因此，对急性胸痛的诊断要首增长。因此，对急性胸痛的诊断要首先想到先想到ACSACS的可能，也应积极寻找引的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACSACS的特有症状，造成病人的误诊。的特有症状，造成病人的误诊。6 国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊国外有

3、一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的为急性冠脉综合征的 15,608 15,608 名胸痛病人中，有名胸痛病人中，有2,9922,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，将近另一个研究则显示，将近3 3在急诊室在急诊室被诊断为被诊断为“非心源性胸痛非心源性胸痛”的病人，在回家后的病人，在回家后3030天内发生了恶性心脏事件。天内发生了恶性心脏事件。胸痛的误诊胸痛的误诊循环循环循环循环呼吸呼吸呼吸呼吸消化消化消化消化胸痛胸痛胸痛胸痛骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌神经系统神经系统神经系统神经系统明确病因明确病因诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断8鉴鉴

4、 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合，快判断相结合，快判断9胸痛的常见病因胸痛的常见病因o 心血管源性心血管源性 1.1.心脏疾病：心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，及心肌病，急性急性心包炎，肥厚性心肌病，心包炎，肥厚性心肌病，X X综合征等；综合征等；10胸痛的常见病因胸痛的常见病因 2.2.血管疾病：血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。肺动脉高压。11胸痛的常见病因

5、胸痛的常见病因o 非心血管源性非心血管源性 1.1.肺脏及纵隔疾病肺脏及纵隔疾病 ：支气管炎，支气管炎，各种肺炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，肺癌，纵隔炎，纵隔纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。气肿，纵隔肿瘤等。12胸痛的常见病因胸痛的常见病因 2.2.消化系统疾病：消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔食管癌，食管裂孔疝，疝，消化性溃疡，胃炎，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊胆结石，胆囊炎等。炎等。13胸痛的常见病因胸痛的常见病因 3.3.肌肉骨骼疾病肌肉

6、骨骼疾病 肋软骨炎，肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，外伤或劳损，胸壁肿瘤，流行性肿瘤，流行性肌炎，流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨多发性骨 髓瘤，髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。白血病对神经的压迫或浸润。14胸痛的常见病因胸痛的常见病因 4.4.神经系统疾病神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.5.感染性感染性 带状疱疹，带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。胸壁软组织炎，流行性胸痛。6.6.心理疾病心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。15 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）Acutecoronarysyndr

7、omes 在冠状动脉粥样硬化病变的基在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。而产生的一组进展性临床综合征。16Unstable anginaor nonQ-waveMITemporary resolution of instabilityFuture high-risk lesionAcute MIACSACS病理病理生理生理:斑块斑块破裂破裂Adapted from Adapted from Y

8、eghiazariansYeghiazarians et al.et al.N N EnglEngl J Med J Med.2000;342:101-114.2000;101-114.PlaquePlaqueruptureruptureThin capThin capHigh High macrophagemacrophagecontentcontentLarge lipid coreLarge lipid coreIncomplete Incomplete coronarycoronaryocclusionocclusionCompleteCompletecoronarycoronaryo

9、cclusionocclusionSpontaneous Spontaneous lysislysis,repair,and wall remodelingrepair,and wall remodeling17ACSACS症状学症状学 o心绞痛心绞痛n阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位而无明确界限，病人常用手掌指示部位n疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射等处放射n常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发n持续时间大多在数十秒到数分钟

10、，伴有冷汗或持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感恐惧感n用硝酸酯制剂及休息后迅速消失用硝酸酯制剂及休息后迅速消失n反复发作时重要的临床特征反复发作时重要的临床特征18病人身体语言病人身体语言:握拳和手掌抚按胸部握拳和手掌抚按胸部 心绞痛是一种不易定性和定位的内脏心绞痛是一种不易定性和定位的内脏不适感觉，包括憋闷、扼窒感或紧不适感觉，包括憋闷、扼窒感或紧缩感缩感19伴随症状伴随症状呼吸困难呼吸困难出冷汗出冷汗恶心、呕吐恶心、呕吐头晕目眩头晕目眩 焦虑焦虑20ACSACS症状学症状学n急性心肌梗死急性心肌梗死 o剧痛、持久的胸骨后绞痛剧痛、持久的胸骨后绞痛o可伴有发热、心律失常、休克和心

11、力衰竭可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭o血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变常改变o硝酸酯制剂无效硝酸酯制剂无效21病例特点病例特点o老年男性老年男性o有吸烟、饮酒史有吸烟、饮酒史o有先兆，在有先兆，在1010天前发生过天前发生过2 2次心前区痛，时间次心前区痛，时间短，经休息可缓解短，经休息可缓解o在安静状态下发病在安静状态下发病o心前区疼痛特点心前区疼痛特点:心前区心前区,憋闷感憋闷感.有频死感，有频死感，向肩背部放射，持续性，伴大汗淋漓，经休向肩背部放射，持续性，伴大汗淋漓，经休息不能缓解息不能缓解22o查体查体:血压低血压低,双下肺可闻及湿

12、性罗音双下肺可闻及湿性罗音,S1,S1低低,心率心率6868次次/分分,律不齐律不齐,可闻及早博可闻及早博,每每分钟约分钟约8-108-10次早博次早博,肝区无叩击痛肝区无叩击痛,双下肢双下肢无水肿无水肿.心电图如下心电图如下:23242526o病情急危重，表现在合并心源性休克病情急危重，表现在合并心源性休克室性心律失常（室速）心力衰竭室性心律失常（室速）心力衰竭o抢救及时，急诊行抢救及时，急诊行PCIPCI术，术中见左主干术，术中见左主干50-60%50-60%狭窄狭窄,前降支前降支6 6段段95%95%狭窄狭窄,为罪犯血为罪犯血管管,放置一放置一4.023mm4.023mm药物支架药物支架

13、.术后疼痛缓术后疼痛缓解解.心律失常消失心律失常消失.血压恢复正常血压恢复正常.27282930313233343520052005年年ESCESC的的PCIPCI指南中的指南中的AMIAMI再灌再灌注策略注策略36其他高危胸痛患者其他高危胸痛患者1，急性主动脉夹层急性主动脉夹层Acuteaorticdissection 撕裂样疼痛；撕裂样疼痛；可出现休克。不治疗者，早期死亡率每小时达不治疗者，早期死亡率每小时达1%。37主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创 伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形特发性主动脉特发性主动脉中层退性变中层退性变

14、病 因主动脉主动脉 夹夹 层层38主动脉夹层主动脉夹层o70岁以上的男性占75 o危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压o高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失39主动脉夹层主动脉夹层o查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（差异（A A型），肢体间血压差异大于型），肢体间血压差异大于20mmHg20mmHg，主动脉反流等主动脉反流等o1010的胸片最初是正常的，所以正常的胸片的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层

15、。不能排除主动脉夹层。o突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别别9696的病例。的病例。40主动脉夹层（动脉瘤）主动脉夹层（动脉瘤）n病人成休克状，但血压仍较高，一侧病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；可闻及舒张期杂音；nX X线检查主动脉增宽，线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及心脏血管彩超及增强增强CTCT可确诊可确诊。41主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉主动脉夹层的主动脉夹层的DSCTDSCT成像成像42 PEPE是指各种栓子是指各种栓子 （包括血栓、气栓、脂肪、包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓羊水及瘤栓）进入肺循环阻塞肺动脉或其他分进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺血栓栓塞肺血栓栓塞pulmonaryt