低保新申请表格(定稿).doc

1、徐州市居民最低生活保障申请材料尊敬的低保申请对象：根据徐州市城乡居民最低生活保障办法及徐州市居民最低生活保障工作操作细则的相关规定，为了准确地核实贵家庭的真实经济状况，真正实现“应保尽保、应出尽出”的低保工作目标，请贵家庭按照以下告知的项目和形式，本着诚信的态度，及时提供有关材料，并将已提供材料在下表中勾选出来，以便调查、审核、审批部门及时开展后续工作。 谢谢合作！类别材料名称材料状态提供材料人员范围是否提供必须提供的材料 申请报告原件申请人提供书面承诺诚信书原件申请家庭提供户口簿原件、复印件共同生活的所有家庭成员,包括户籍迁出的在校学生和不在同一户籍的其他家庭成员(含已婚子女）身份证原件、复

2、印件共同生活的家庭成员中所有成年人（含已婚子女）收入证明原件家庭成员中的在职人员、领取退休金人员、领取下岗生活费人员、领取遗属补助金人员、领取其他固定生活补助金人员（含已婚子女和其他具有赡（抚）养义务的人员）婚姻状况证明原件、复印件已婚人员提供结婚证、法院判决（调解）离婚人员提供离婚判决调解书、协议离婚人员提供离婚协议书，该材料须加盖原登记机关或档案部门核对章（含已婚子女）居住情况证明原件、复印件申请家庭提供房屋产权证或房屋租赁等居住情况证明不 同申请对象需提供的相应材料授权委托书原件申请人提供（户主委托人）疾病诊断证明原件患有影响劳动就业的疾病人员提供二级以上医保定点医院出据的证明残疾证原件

3、、复印件持证残疾人提供 就业失业登记证原件、复印件在法定劳动年龄段内有劳动能力的失业、无业人员提供就业培训和推荐就业材料原件、复印件在法定劳动年龄段内有劳动能力的失业人员提供土地承包及种植农作物证明原件申请家庭成员中的农业人员提供户籍地村委会以上组织出据的证明应得未得收入证明原件共同生活的家庭成员中的在职人员工资证明月收入低于当地最低工资标准时提供固定收入存折原件、复印件通过社会化发放领取退休金、失业救济金和其他固定收入的人员提供一次性收入证明原件从单位或有关部门领取一次性补偿金、一次性安置费的人员提供储蓄存折原件、复印件有家庭财产性储蓄的提供变卖家产证明原件、复印件有房产等大宗财产变卖收入的

4、证明社保缴费单据或证明原件、复印件缴纳自由职业者社会保险费的人员提供或单位出具下岗协议书原件、复印件协保人员、留职定补人员、离岗挂编、留职停薪人员等提供拆迁补偿协议原件、复印件有拆迁情况的家庭提供丧失劳动能力鉴定书原件、复印件经国家承认的专门机构鉴定为丧失劳动能力的人员提供水、电、气、通讯费缴费单据原件申请人代表申请家庭提供（申请前六个月）农转非一次性经济补偿协议原件、复印件获得过农转非一次性经济补偿的申请家庭提供其他一次性安置补偿协议书原件、复印件获得过其他一次性安置经济补偿的申请家庭提供不符合户口迁移规定证明原件实际居住地与户籍地不一致的申请家庭提供户籍地是否享受低保待遇证明原件申请家庭中

5、户籍不在本区的人员提供赡养、抚养、扶养法律文书原件、复印件申请家庭以外对该家庭的成员有法定赡、扶（抚）养义务人员提供与申请家庭有关的具有法律效力的赡养（抚养、扶养）协议（裁决或判决书）学籍及入托证明原件申请家庭全日制在校生（包括幼儿园入托生）提供独生子女证原件、复印件申请家庭中未成年独生子女或独生子女父母达到法定退休年龄的家庭优抚对象证明原件、复印件申请家庭中优抚对象提供归侨证明原件、复印件申请家庭中归侨提供死亡证明原件、复印件父母一方死亡的单亲家庭、父母双亡的孤儿家庭提供服刑证明原件无监护人、无生活来源的未成年申请人父母正在服刑的请户籍地派出所提供正在服刑证明释放证明原件、复印件申请前一年内

6、服刑、劳教期满人员提供大件购物发票原件、复印件申请前一年内购买大件物品的家庭提供社会矫正人员证明原件、复印件有关部门行文批准的社会矫正人员提供其他证明原件、复印件其他有助于正确判断家庭实际收入及生活状况的证明材料宗教职人员证明原件由宗教活动场所出具并经场所所在地宗教工作部门、民政部门确认的本人收入证明，在现任职宗教活动场所连续居住一年以上的证明，长期脱离家庭独立生活的宗教教职人员还应当提交本人脱离家庭独立生活的时间证明注：1、带“”为需要提供原件及复印件，核对无误，签署“此件与原件核对无误”后，退还原件。2、凡要求提供原件文字证明的项目，证明出具时间原则上不超过申请前三个月。表一：徐州市居民家

7、庭经济状况核对诚信承诺及授权声明为申请 专项社会救助，现就有关事项作出如下声明、承诺：一、 （身份证号： ）具有完全民事行为能力，是我们全家共同推荐的申请人和家庭经济状况核对具体申报经办人，其申请和经办行为代表我们全家意愿。二、本人及家庭成员已了解并愿意遵守徐州市社会救助政策和徐州市申请救助家庭经济状况核对办法，所提供的相关材料全部真实有效，所申报的家庭收入和财产全部真实，如有虚报或隐瞒，我愿意接受相关部门按照有关规定给予的处理。三、本人及全家授权并自愿接受、配合基层工作人员及政府指定的收入认定机构对本人及家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况等相关信息进行核查，包括入户调

8、查和到公安、人社、住建、交通、工商、税务、公积金中心、银行、保监、证券等部门进行核查和信息比对。四、本承诺授权书一式三份，一份由家庭保管，一份收入申报资料中，一份作为经济状况核对查询的依据。 申报家庭全体成员签名和手印： 、 、 、 、 申请人签名：声明日期： 年 月 日注：无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代为签名。表二：徐州市居民最低生活保障申请报告镇（街道）：户主姓名性别出生年月家庭人口数 户籍地保障人口数居住地联系电话共同生活家 庭 成 员姓名与户主关系性别婚姻 状况健康状况从业就学情况人员 类别户口 性质收入 类别月纯收入身份证号码住房类型住房性质住房套数赡抚(扶)养情况称谓姓名

9、性别年龄家庭成员及基本情况家庭月人均纯收入月支付赡（抚）养金额家庭住址家庭财产情况申请救助原因以上本人代表家庭所报告的情况均真实、可靠，愿意接受有关部门调查。申请人签章： 年 月 日说明：1、“健康状况”指健康、一般、重病、残疾、其他；2、“有无劳动能力”指有、无、部分、其他；3、“人员类别”指在职、下岗、失业、退休、农民、学生、其他；4、“户口性质”指城市居民、农村居民；5、“收入类别”指农业、副业、手工业、工资、奖金、生活补助、临工类、经营类、租金、赡（抚、扶）养费、其他；6、“住房类型”指平房、楼房，“住房性质”指公房、私房、租房；7、“家庭财产情况”指家庭住房、拥有家电、牲畜禽、承包土

10、地等情况 我叫 ，系 村（居） 常住居民，全家共 人，共同生活的家庭成员 人，有劳动能力 人。因 导致家庭基本生活困难，人均月收入为 元，特向政府申请享受最低低保待遇。现将家庭基本情况申报如下：表三：徐州市居民最低生活保障低保申请材料补正通知书（回执）徐 补 第 号 :本镇（街道）于 年 月 日收到你提出的低保申请，经审查，你提交的申请材料需要作如下补正:1、 2、 3、 4、请你收到本通知之日起 日内补齐全部材料，逾期视为放弃本次申请。 收件人签名: 经办工作人员: 镇（街道）年 月 日 徐州市居民最低生活保障低保申请材料补正通知书徐 补 第 号 :本镇（街道）于 年 月 日收到你提出的低保申请，经审查，你提交的申请材料需要作如下补正:1、 2、3、 4、请你收到本通知之日起 日内补齐全部材料，逾期视为放弃本次申请。 收件人签名: 经办工作人员: 镇（街道）年 月 日 表四：徐州市居民申请最低生活保障明显不符合保障条件当场告知单(回执)（ ）号 （身份证号）：从贵家庭于 年 月 日提交最低生活保障申请及口述申报情况看，你家庭的人均月收入明显超过本地最低生活保障标准，或有徐州市居民最低生活保障工作操作细则第十一条情形之一： 1、 2、3、 4、