狼疮性肾炎的诊治PPT资料.ppt

1、n n四年时高达四年时高达92.31%。n n可见可见SLE患者若不在早期死於肾外疾患，绝大患者若不在早期死於肾外疾患，绝大多数病例最终都会发生狼疮性肾炎多数病例最终都会发生狼疮性肾炎狼疮性肾炎诊断标准狼疮性肾炎诊断标准A An具备下述三项指标之一具备下述三项指标之一n肾活检证实系膜增殖肾活检证实系膜增殖IIBIIB、局灶增殖、弥漫增局灶增殖、弥漫增殖、膜性肾小球肾炎殖、膜性肾小球肾炎n在在1 1年的病程中年的病程中CcrCcr下降大于下降大于30%30%n2424小时尿蛋白排泄量大于小时尿蛋白排泄量大于1 1克克狼疮性肾炎诊断标准狼疮性肾炎诊断标准B Bn具备下述标准四项中的三项具备下述标准

2、四项中的三项nAlbAlb小于小于3 3g/dlg/dln持续性持续性2+4+2+4+的蛋白尿的蛋白尿n尿中可见颗粒、透明、蜡样或尿中可见颗粒、透明、蜡样或RbcRbc管型管型n尿中持续性尿中持续性5/5/HPF HPF RbcRbc一狼疮性肾炎的病因一狼疮性肾炎的病因病因不明，病因不明，n n环境因素（药物、毒物、饮食、感染等）环境因素（药物、毒物、饮食、感染等）n n遗传背景（组织相容抗原遗传背景（组织相容抗原,细胞因子细胞因子,细胞受细胞受 体体,细胞因子受体等表达的不同）细胞因子受体等表达的不同）n n性激素（雌激素）性激素（雌激素）n n其他其他 二狼疮性肾炎的发病机理二狼疮性肾炎的

3、发病机理n n免疫反应的调节异常，免疫反应的调节异常，T T辅助细胞功能增强；辅助细胞功能增强；T T抑制细胞功能受抑，导致产生抗核蛋白抗体。抑制细胞功能受抑，导致产生抗核蛋白抗体。通过抗原抗体免疫符合物引起组织的病理性炎通过抗原抗体免疫符合物引起组织的病理性炎症损伤。症损伤。n n抗磷脂抗体，并发血管内血栓形成。抗磷脂抗体，并发血管内血栓形成。LN LN 与与 HLA HLAnHLA-7HLA-7；HLA-DRW2 HLA-DRW2与与LNLN易感性有关易感性有关nHLA-DRW2HLA-DRW2，HLA-DQ1W HLA-DQ1W与年轻患者发病及高反与年轻患者发病及高反应性有关应性有关nH

4、LA-DQW2HLA-DQW2与大龄发病及与大龄发病及Ro-LoRo-Lo抗体相关抗体相关 LNLN发病的其他因素发病的其他因素n雌激素的刺激雌激素的刺激n病毒感染的影响病毒感染的影响 LNLN是免疫符合物肾炎是免疫符合物肾炎nLNLN与实验性慢性免疫复合物肾炎类似与实验性慢性免疫复合物肾炎类似nLNLN的高发生率与肾脏学流丰富、肾组织特殊结的高发生率与肾脏学流丰富、肾组织特殊结构易于使抗原抗体及其复合物沉积有关构易于使抗原抗体及其复合物沉积有关n引起肾炎的主要是引起肾炎的主要是DNADNA抗抗DNADNA的免疫复合物的免疫复合物免疫复合物在肾内沉积的机制免疫复合物在肾内沉积的机制n n 免疫

5、复合物的沉积形式免疫复合物的沉积形式n n“原位性原位性”免疫复合物的形成免疫复合物的形成 n n原位性免疫复合物形成与抗原本身的性质、抗原位性免疫复合物形成与抗原本身的性质、抗体的数量及亲合力有关。体的数量及亲合力有关。n nDNADNA抗原与抗原与GBMGBM上之糖蛋白及阴电荷有较强的亲上之糖蛋白及阴电荷有较强的亲合体。使合体。使“自由自由”抗原有机会在循环内以自由抗原有机会在循环内以自由形式存在、并与形式存在、并与GBMGBM结合。在狼疮性膜性肾病结合。在狼疮性膜性肾病中已观察到抗核抗体，抗中已观察到抗核抗体，抗DNADNA抗体滴度较低；抗体滴度较低；狼疮性膜性肾病的抗体水平显著低於增殖

6、性狼狼疮性膜性肾病的抗体水平显著低於增殖性狼疮性肾炎的抗体水平，有时甚至不可测得。疮性肾炎的抗体水平，有时甚至不可测得。n n通过旁路及传统途径激活补体通过旁路及传统途径激活补体,狼疮性肾炎者常狼疮性肾炎者常於循环中检测到於循环中检测到C3 C3（旁路途径激活）及旁路途径激活）及C4C4（传传统途径激活）肾炎因子统途径激活）肾炎因子n n以补体以补体-白细胞（多个核及单个核）依赖性及膜白细胞（多个核及单个核）依赖性及膜攻击性补体（攻击性补体（MACMAC）直接攻击两种途径引起肾组直接攻击两种途径引起肾组织破坏织破坏三、狼疮性肾炎的病理表现三、狼疮性肾炎的病理表现n n狼疮性肾炎的病理特点狼疮性

7、肾炎的病理特点n n狼疮性肾炎的病理学分型狼疮性肾炎的病理学分型n n狼疮性肾炎病理的特异性表现狼疮性肾炎病理的特异性表现n n活动性病理损害与慢性病理损害活动性病理损害与慢性病理损害 狼疮性肾炎的病理特点狼疮性肾炎的病理特点多样性：多样性：不同病人病理表现不同不同病人病理表现不同 同一病人小球与小球之间病变不同同一病人小球与小球之间病变不同 同一小球不同节段病理改变不同同一小球不同节段病理改变不同多变性：多变性：肾脏病理在不同时期表现不同肾脏病理在不同时期表现不同 受治疗与否以及治疗强度影响而发生转型受治疗与否以及治疗强度影响而发生转型 狼疮性肾炎的病理学分型狼疮性肾炎的病理学分型n n19

8、821982年年WHOWHO肾脏病理学分类标准。肾脏病理学分类标准。型型正常肾组织正常肾组织型型系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎型型局灶增殖性狼疮性肾炎局灶增殖性狼疮性肾炎型型弥漫增殖性狼疮性肾炎弥漫增殖性狼疮性肾炎型型膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎型型硬化性狼疮性肾炎硬化性狼疮性肾炎光镜：肾脏组织结构正常光镜：肾脏组织结构正常免疫荧光：无免疫球蛋白及补体沉积免疫荧光：无免疫球蛋白及补体沉积电镜：无肾组织结构异常，无电子致密物。电镜：n n此型少见此型少见正常肾组织（正常肾组织（型）型）系膜增殖性狼疮性肾炎（系膜增殖性狼疮性肾炎（型型）光镜：光镜：A:光镜正常、光镜正常、IFIF或或EM

9、EM可见系膜区沉积物可见系膜区沉积物 B B：系膜区可见系膜细胞增殖及单核细胞系膜区可见系膜细胞增殖及单核细胞 浸润浸润 损害只限於肾小球系膜区损害只限於肾小球系膜区系膜增殖性狼疮性肾炎（系膜增殖性狼疮性肾炎（型）型）免疫荧光：可见肾小球系膜区有颗粒性免疫球蛋白免疫荧光：可见肾小球系膜区有颗粒性免疫球蛋白IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA及补体及补体C3C3、C4C4、C1qC1q沉积沉积电镜：可见较小的电子密集物沉积於系膜区及系膜电镜：可见较小的电子密集物沉积於系膜区及系膜旁区，旁区，GBMGBM及其他部位无明显损害及其他部位无明显损害可见足突触融合可见足突触融合 局灶增殖性狼疮性肾炎

10、局灶增殖性狼疮性肾炎（型）型）n n此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已出，此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已出，内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。n n光镜：n n出现局灶节段性出现局灶节段性GBMGBM损害损害n n50%50%以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖，以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖，中等程度的内皮细胞增殖中等程度的内皮细胞增殖n n可见节段性上皮新月体形成可见节段性上皮新月体形成n n毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞储积储积n n此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死此型可

11、见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死局灶增殖性狼疮性肾炎（局灶增殖性狼疮性肾炎（型）型）局灶增殖性狼疮性肾炎局灶增殖性狼疮性肾炎（型）型）免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒样样IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA、C1qC1q、C3C3、C4C4沉积，节段性损伤沉积，节段性损伤部位可见到粗颗粒样部位可见到粗颗粒样IgGIgG、IgMIgM免疫荧光免疫荧光电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下部位。内皮下电子密集物常为小到中等大小；足突部位。足突广泛融合；内皮、系膜、上皮及炎症细胞增殖、浸广泛融

12、合；内皮、系膜、上皮及炎症细胞增殖、浸润润弥漫增殖性狼疮性肾炎（弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）型）光镜：累及累及50%50%以上几乎全部肾小球；损伤程度也更为以上几乎全部肾小球；损伤程度也更为严重严重肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最突肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最突出，内皮细胞增殖及毛细血管袢内各类型白细出，内皮细胞增殖及毛细血管袢内各类型白细胞浸润胞浸润部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体形成部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体形成可发生新月体性狼疮性肾炎可发生新月体性狼疮性肾炎弥漫增殖性狼疮性肾炎（弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）型）n n光镜光镜 n n各类细胞有不同程度的蜕化各

13、类细胞有不同程度的蜕化n n核碎裂、坏死灶、苏木素小体核碎裂、坏死灶、苏木素小体n n银耳环，银耳环，GBMGBM呈现不规则双轨征呈现不规则双轨征弥漫增殖性狼疮性肾炎（弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）型）免疫荧光：免疫荧光：IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4及及C5b-9呈呈弥漫性沿弥漫性沿GBM及系膜区沉积，毛细血管袢壁及系膜区沉积，毛细血管袢壁内皮下更为显著内皮下更为显著纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著弥漫增殖性狼疮性肾炎（弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）型）电镜：广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任何

14、部位，内皮下部位更为显著何部位，内皮下部位更为显著上皮下及上皮下及GBMGBM内沉积也较常见内沉积也较常见系膜细胞及基质插入并形成双轨征系膜细胞及基质插入并形成双轨征 膜性狼疮性肾炎（膜性狼疮性肾炎（型）型）n n光镜：n na a：与原发性膜性肾病极为类似与原发性膜性肾病极为类似n nb b：弥漫性系膜改变弥漫性系膜改变n nc c：存在节段性细胞增殖或节段性硬化存在节段性细胞增殖或节段性硬化n nd d：同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临床及同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临床及组织学表现与组织学表现与狼疮性肾炎类似狼疮性肾炎类似 膜性狼疮性肾炎（膜性狼疮性肾炎（型）型）n n免疫荧光：上皮下小的

15、免疫荧光：上皮下小的IgG、IgM、IgA、C1q、C3及及C4沉积以沉积以IgG及及C1q发生率最高发生率最高n n电镜：上皮下部位小的均匀的电子密字物沉积电镜：上皮下部位小的均匀的电子密字物沉积偶可见到系膜区电子密集物沉积偶可见到系膜区电子密集物沉积 硬化性狼疮性肾炎（硬化性狼疮性肾炎（型）型）n n以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现者称为硬化性狼疮性肾炎者称为硬化性狼疮性肾炎n nBakdwinBakdwin认为，肾小球对损伤的最初反应不是认为，肾小球对损伤的最初反应不是细胞增殖而是肾小球硬化细胞增殖而是肾小球硬化n n局灶或弥漫性增殖性狼疮性肾炎的晚期表现局灶或弥漫性增殖性狼疮性肾炎的晚期表现硬化性狼疮性肾炎（硬化性狼疮性肾炎（型）型）n n免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋白阳免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋白阳性性n n电镜：内皮下沉积已不常见电镜：内皮下沉积已不常见n n光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废n n肾小管间质损害在肾小管间质损害在SLESLE中相当常见中相当常见n n免疫荧光：可见沿免疫荧光：可见沿TBMTBM、