容量管理与评估PPT格式课件下载.ppt

1、45%55%脂肪组织较多 男人才是水做的！对于儿童、婴幼儿、新生儿，年龄越小，水占体重的比例越高，其多于成人的部分主要是细胞外液。新生儿高达80%体液的组成体液的组成水水电电解解质质非电非电解质解质Na+、K+、Cl-HCO3-Mg2+Ca2+.分自由水和结合水体液的分布体液的分布细胞内液（细胞内液（ICFICF）占占 40%40%细胞外液（细胞外液（ECFECF）占占 20%20%血血浆占体重的占体重的 5%5%（约（约4.5%4.5%，临床上按，临床上按5%5%计算）计算）组织间液占体重的组织间液占体重的15%15%（IFVIFV）l成人体液成人体液l（占体重的占体重的60%）人体内环境稳

2、态人体内环境稳态危重病诊治的共同临床基础：危重病诊治的共同临床基础：内环境的平衡与稳定内环境的平衡与稳定-内环境紊乱内环境紊乱 内环境的稳态内环境的稳态 水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 渗透平衡紊乱渗透平衡紊乱什么叫内环境？什么叫内环境稳态？回答输什么、怎么输的问题？晶体？胶体？是快？是慢？是糖、还是盐？以及需要输什么电解质？水生理需要量及其排出水生理需要量及其排出每日机体消耗的体液每日机体消耗的体液正常活动正常活动正常活动正常活动剧烈活动状况剧烈活动状况（ml）正常体温状况正常体温状况（ml）体温升高状况体温升高状况（ml）尿量尿量14001200500出汗量

3、出汗量10014005000粪便粪便100100100不显性失液不显性失液7006001000总量总量230033006600l水的排除水的排除:尿尿,粪便粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发皮肤和呼吸的非显性蒸发.水平衡失调水平衡失调容量过多容量过多水肿水肿 腹水腹水 细胞外容量增加细胞外容量增加容量失衡容量失衡容量过少容量过少多器官功能障碍（MODS）容量评估容量评估v容量评估与平衡至关重要容量评估与平衡至关重要 怎样评估？怎样评估？临床表现？实验室检查？利用器械仪器监测？v细节决定成败根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态v四肢冰冷四肢冰冷（血管收缩血管收缩）v毛细血管再充盈时间延长毛

4、细血管再充盈时间延长v心动过速心动过速v呼吸频率呼吸频率（低灌注时加快低灌注时加快）v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v低血压低血压v尿量减少尿量减少v意识状态恶化意识状态恶化容量缺乏容量缺乏更为严重更为严重呼吸呼吸 /心率心率 全身全身/局部氧供局部氧供减少减少低血容量位移位移多器官障碍多器官障碍 XIIXII XIXI IXIX XIIaXIIa XIaXIa IXaIXa VIIVII VIIVII VIIaVIIa X X XaXa V V II II IIaIIa I I FibrinFibrin INTRINSIC PATHWAYINTRINSIC PATHWAY EXTRINSIC PA

5、THWAYEXTRINSIC PATHWAY微循环失调微循环失调细胞水肿细胞水肿/损伤损伤根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压（严重者严重者）高乳酸高乳酸（严重者严重者）肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿（低尿钠低尿钠,高

6、尿渗高尿渗）BUN升高升高（与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例）持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价根据临床表现判断循环状态根据临床表现判断循环状态参数预测正确比例预测正确百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of criticall

7、y ill patients.Crit Care Med 1984;12（7）:549-553根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭因心功能衰竭致液体负荷过多致液体负荷过多引起肺部湿罗音引起肺部湿罗音速尿速尿因因ARDS或误吸或误吸引起肺部湿罗音引起肺部湿罗音液体治疗液体治疗对容量状态的评估对容量状态的评估临床表现临床表现?中心静脉压中心静脉压（CVP）何谓中心静脉？什么叫中心静脉压？何谓中心静脉？v？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的主要指双侧的颈内静脉颈内静脉和和锁骨下静脉锁骨下静脉v中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP

8、）及建立有效输液给药途径的方法，广泛应用于围术期及ICU监测中，为麻醉医生的基本技能之一。中心静脉压（中心静脉压（CVP）vCentral venous pressure,CVPv是指腔静脉与右房交界处的压力（或称右心房及是指腔静脉与右房交界处的压力（或称右心房及上下腔静脉胸腔段的压力上下腔静脉胸腔段的压力-诊断学教材）诊断学教材）v是反映右心前负荷的指标是反映右心前负荷的指标中心静脉压的组成：中心静脉压的组成：vA.右心室充盈压右心室充盈压vB.静脉内壁压（即静脉内血容量）静脉内壁压（即静脉内血容量）vC.静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）vD.静脉毛细血管压静

9、脉毛细血管压vSOSO：CVP的大小与的大小与血容量血容量、静脉张力静脉张力和和右心功能右心功能有关有关正常值：正常值：510 cmH510 cmH2 2O O（有的教材是（有的教材是512 cmH512 cmH2 2O O）CVP 25cmHCVP1520cmHCVP1520cmH2 2O,O,右心功能不良或血容量超负荷右心功能不良或血容量超负荷影响影响CVP的因素的因素v血容量血容量v血管容量血管容量v肺动脉压肺动脉压v胸腔内压胸腔内压v心脏顺应性心脏顺应性过高：CVP1520cmH2O（1.52kPa）1.补液量过多或过快2.右心衰竭3.血管收缩4.心包填塞5.急性或慢性肺动脉高血压6.

10、机械通气和高呼气末正压过低：CVP2.4cmH2O（0.24kPa）1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.血管扩张血管扩张3.血管收缩扩张功能失常：败血症血管收缩扩张功能失常：败血症CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验CVP与右心前负荷与右心前负荷RVEDV（ml）CVP（mmHg）CVP不能预测扩容反应不能预测扩容反应CVP不能预测扩容反应不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive C

11、are Med 1992;18:142-147有关有关CVP的说明的说明v正常人坐位时正常人坐位时 CVP 0 mmHgCVP 20 L/minv此时此时CO和血容量均达最和血容量均达最大值大值,但但CVP并未升高并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO（l/min）-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40CVP（mmHg）Notarius et al Am Heart J 1998CVP与右心前负荷与右心前负荷RVEDV（ml）CVP（mmHg）导致导致CVP降低的原因降低的原因v心功能改善心功能改善v静脉血管阻力增加静脉血管阻力增加v平均循环充盈压平均循环充盈

12、压（MCFP）降低降低血容量丢失血管容量减少根据根据CVP判断容量状态判断容量状态低低CVPv低血容量低血容量v血管扩张血管扩张 补液补液高高CVPv血管收缩血管收缩v肺动脉高压肺动脉高压v右心功能衰竭如右心功能衰竭如COPDv胸腔内压升高胸腔内压升高补液补液?对容量状态的评估对容量状态的评估临床表现临床表现中心静脉压中心静脉压（CVP）?容量负荷试验为何需要快速补液为何需要快速补液时间（hr）血管内容量容量负荷试验容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者用于血流动力学不稳定的患者v定量反映输液过程中心血管的反应定量反映输液过程中心血管的反应v快速纠正液体缺乏快速纠正液体缺乏v避免液体负荷过多的

13、风险避免液体负荷过多的风险容量负荷试验容量负荷试验 液体选择液体选择v基础疾病基础疾病v丢失液体种类丢失液体种类v循环衰竭的严重程度循环衰竭的严重程度v血清白蛋白水平血清白蛋白水平v出血的危险性出血的危险性容量负荷试验容量负荷试验 输液速度输液速度v确定一定时间内的输液量确定一定时间内的输液量没有硬性规定v使用输液泵使用输液泵600 1000 ml/hrvSSC指南指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 minVincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34Delling

14、er RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873容量负荷试验容量负荷试验 目标目标v取决于进行容量负荷试验的原因取决于进行容量负荷试验的原因低血压心动过速尿少皮肤灌注（皮温）乳酸?容量负荷试验容量负荷试验 安全限度安全限度v快速输液的严重并发症快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿v提示肺水肿的临床指标提示肺水肿的临床指标PAWPCVP容量负荷试验

15、容量负荷试验 测定时间测定时间v间隔间隔10 minv持续监测持续监测v医生医生 vs.监护仪监护仪鉴别某些波动的指标变化（房颤）及时发现不良反应容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准每每10分钟测定分钟测定CVPv CVP 2 mmHg继续快速补液继续快速补液v CVP 2 5 mmHg暂停快速补液暂停快速补液,等待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估v CVP 5 mmHg停止快速补液停止快速补液每每10分钟测定分钟测定PAWPv PAWP 3 mmHg继续快速补液继续快速补液v PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液暂停快速补液,等待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估v PAWP 7 mmHg停止快速补液停止快速补液Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准Weil MH,Henning RJ:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 ruleCVP对