精神疾病常用表格Word格式.docx

1、附件4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表附件5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表附件6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。 有 没有2.因精神异常而被关锁在家。3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有（比如说自己

2、能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。10.自杀，或者自残。11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。注释：1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2.调查提

3、问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3. 每个问题答为“有”或“没有”。4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表。填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区） 街道（乡、镇） 社区（村）编号姓名（1）性别（2）年龄（3）工作单位及职业（4）家庭详细地址和电话（5）监护人姓名（6）与监护人关系（7）符合“线索调查问题清单”第几条（8）诊断（9）精神科执业医师签名及日期（10）诊断复核（11）精神科执业

4、医师签名及日期（12）注：1.本表由社区卫生服务站和乡镇卫生院填写（1）至（8）项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务站和乡镇卫生院。 填表人： 电话： 日期： 年 月 日

5、诊断机构名称： 主管人员： 电话：诊断复核机构名称： 主管人员：个人基本信息表姓名： 编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲 2半文盲 3小学 4初中 5高中/技校/中专 6大专 7大学 8大学以上9不详 职 业1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5 在校学生 6退休 7专业技术人员 8其他 9不详 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状

6、况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤输 血 原因1 时间 / 原因2 时间 重性精神疾病家族史0无 1有 9不详（两系三代家族史：指直系和旁系亲属，）（外）祖父母、

7、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。遗传病史疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /1.此表为国家基本公共卫生服务规范城乡居民健康档案管理服务规范附件3；2.此表在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院开展患者网络直报工作时，补充和完善患者缺漏信息时用。重性精神疾病患者个人信息补充表 编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字： 签字时间 年 月 日是否为686项目管理患者0否 1是 进入686项目时间初

8、次发病时间 年 月 日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 专科医生的意见（

9、如果有请记录）填表日期年 月 日医 生 签 字此表为国家基本公共卫生服务规范之重性精神及患者管理服务规范附表1。填表说明1对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。2监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。5既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治

10、疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。7目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。8患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。9关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。10经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。11专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表病例计算机网络编号 一、一般情况姓名性别职业年龄监护人及电话住址送诊者及电话病程病人电话二、攻击行为相关情况1. 既往、个人史是否攻击、冲动行为史有犯罪史严重自伤、自杀行为史药物、酒精滥用史具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征具有反社会型、冲动型人格特征早年不良家