巴特综合征PPT推荐.ppt

1、1962年Bartter首次报告2例，以后陆续有类似报告。本病较少见，迄今报告共200多例，国内仅报道几十例。估计发病率为19/100万。世界各地及所有种族均有报告，但黑人发病率偏高，女性稍多于男性。明确诊断年龄最早为孕20周，最晚至50岁。本病常见于儿童，5岁之前出现症状者占半数以上。本病发病有明显的家族倾向，但罕见垂直遗传，遗传方式符合常染色体隐性遗传。病因病因 本病病因尚无定论。多数学者认为是常染色体隐性遗传性疾病。曾有一家9个同胞中5个患病和一家连续2代4例患病的报告。现代分子生物学技术也揭示Bartter综合征是由肾小管上皮细胞上的离子转运蛋白基因突变所引起。目前已发现婴儿型Batt

2、er综合征存在Na-K-2Cl-基因突变，该基因位于15q12-21，有16个外显子，编码1099个氨基酸，为Na-K-2Cl-通道，已发现20多种突变。经典型Bartter综合征系由CICNKB基因突变所致，该基因位于1q38，编码含687个氨基酸的细胞基底侧的Cl-通道，现已发现约20种突变类型。病因病因成人型Bartter综合征又称Batter-Gietlman综合征，系由噻嗪敏感的Na-K 通道基因（SCI12A3）突变所致，该基因定位于16q913，编码1021个氨基酸，已发现多达40种突变。此外还有一些病人中发现钾通道基因（ROWK）突变。因此Batter综合征可以认定为由上述几种

3、离子通道基因突变引起的临床综合征。发病机制发病机制 本症的发病机制尚未完全阐明。有人就本综合征发病环节提出4种假说：1.血管壁对ATI的反应有缺陷导致肾素生成增多和继发性醛固酮增多。2.近端小管钠重吸收障碍导致钠负平衡；低钠饮食亦不能逆转肾性失钾。3.前列腺素生成过多，使肾小管失钠，血钠减低从而激活肾素-血管紧张素系统。4.髓襻升支厚壁段对氯化物转输障碍，使氯化物重吸收减少，钾排泄增多导致低钾血症；低钾血症刺激前列腺素E2的生成，并使血浆肾素活肾素活性和血管紧张素升高。发病机制发病机制前列腺素E2升高后血管对ATI不敏感，因而血压正常。近年来的临床与实验研究对Bartter综合征发病机制的认识

4、有了很大的进展，认为Bartter综合征是由于髓襻升支厚壁段穿上皮细胞Cl-、Na 的转运障碍所致。目前对髓襻升支的几种离子通道蛋白的基因编码已经克隆出来，由于这些离子通道蛋白发生了丧失功能的基因突变，致使离子转运功能发生障碍。正常肾单位髓襻升支厚壁段（图1）对Cl-、Na 再吸收是由对布美他尼敏感的钠-钾-2氯运载体（bumetanide-sensitive sodium-potassium-2-chloride transporter，NKCC2）进行的。发病机制发病机制由于细胞内Na 与C1-较细胞外低，NKCC2将Na、K、2Cl-运转入细胞内，仍维持电中性。上皮细胞的基侧膜上有Na-

5、K-ATP酶能把过多的Na 泵出细胞外，进入血液。另外，还有肾脏特异性基侧氯通道（kidney specific base lateral channel，CIC-kb）把Cl-泵出细胞外，经血液再吸收。髓襻升支厚壁段上的管腔膜上还有ATP调节钾通道（ATP-regulated potassium channel，ROMK）。NKCC2的转运速率是由ROMK对钾再循环进行调节，即ROMK为NKCC2提供有效的K 浓度，保证管腔的正电位。发病机制发病机制 基因研究推断，上述离子运载体蛋白或通道蛋白中任何一种发生突变，都可能出现离子转运障碍，从而导致Bartter综合征的发生。不同的通道蛋白或载体

6、的缺陷可形成Bartter综合征的不同的亚型。目前认为，由于NKCC2功能丧失性突变，导致Na、K 的再吸收障碍；ClCkb通道蛋白失活，限制了NKCC2运载体的转运速率，损害了K 的再循环过程对K 的再吸收。所以，只要上述环节中任何一种环节上发生了功能丧失性突变，都会削减上皮细胞电位差，减少上述离子重吸收的驱动力（图2）。发病机制发病机制 髓襻升支厚段再吸收Na、Cl-减少，细胞外液量轻度降低，继发高肾素、高醛固酮血症和肾小球旁器增生与肥大。由于氯化钠大量流经集合管，刺激泌H、泌K，加上高醛固酮血症，因而引起低钾血症和代谢性碱中毒。肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能亢进，促进激肽、血管舒缓素生

7、成，前列腺素生成增多，使血管对血管紧张素反应降低，血压保持正常，无水肿表现。最近研究发现，Bartter综合征患者单核细胞NO合成酶（ecNOS）mRNA水平呈高表达，尿中NO代谢产物NO2-/NO3-与cGMP平行升高，推测由于NO产生增多，减少血管张力，认为也是Bartter综合征患者血管对血管紧张素反应性降低的原因之一。发病机制发病机制有关ecNOS在Bartter综合征发病机制中的作用，尚需深入研究。临床表现临床表现 本病临床表现复杂多样，低钾症状为本征最重要和突出的表现，患者可突然或反复发作肌无力，肌无力也可为慢性持续性，但罕有肌麻痹。其次为厌食、呕吐，腹胀便便秘，多尿烦渴。成人型最

8、常见症状为肌无力（40%），其次为疲劳（21%）、抽搐（26%），较少见症状有轻瘫、感觉异常、遗尿、夜间多尿、便秘、恶心、呕吐，甚至肠梗阻，有些患者还有嗜盐、醋或酸味腌菜，直立性低血压，痛风以及高钙尿症，肾钙化，进行性肾功能衰竭，维生素D缺乏缺乏病，镁缺乏，红细胞增多症等。临床表现临床表现少数严重病例可出现低钾所致的心律失常，心电图显示低钾血症表现，偶尔可引起肾盂和输尿管积水、巨结肠等所谓“空腔脏器扩大症”。甚者出现急性电解质紊乱，可表现为肠痉挛，低血钙可出现手足搐搦。儿童型最常见症状为生长延缓、发育障碍，身材矮小，智力低下（占51%），其次为肌乏力（41%）、消瘦（3l%）、多尿（28%）、

9、抽搐（26%）、烦渴（26%），并有特殊面貌异常如大头、突耳及下翻嘴等。至青春期可有突然生长加速使身材矮小明显减轻，机制未明。临床表现临床表现化验有低血钾、碱血症、低血钠、低血氯婴幼儿可（629）mmol/L、尿钾高（30mmol/L）。胎儿期Bartter综合征表现为间歇性发作的多尿，致孕2224周出现羊水过多，需反复抽羊水，以阻止早产。得注意的是有少数病人无明显症状（10%小儿，37%成人），常因其他原因就诊时发现。并发症并发症 电解质紊乱并发高尿酸血症、肾钙化，痛风肾结肾结石和肠梗阻及精神幼稚。儿童型主要并发症为发育障碍、维生素D缺乏缺乏病、智力低下及特殊面容，严重者可出现进行性肾功能衰

10、竭等。实验室检查实验室检查 面神经叩击试验、束臂加压试验阳性。1.尿液检查 尿比重低，碱性尿。尿前列腺素E2及其他来源于肾脏的前列腺素含量增加，尿激肽释放酶排泄也过多。尿17-羟和17-酮类固醇正常（提示肾上腺皮质功能正常）。尿钾增多可达300mmol/L，且尿K 在血K 过低情况下仍然升高。肾小管功能有严重障碍，但稀释功能正常。近年研究发现稀释功能也受损，但肾小球滤过功能多正常。尿中可有肾小管性蛋白尿，肾浓缩功能降低。实验室检查实验室检查 2.血液检查（1）低钾血症：多数病人在1.52.5mmol/L。（2）低氯血症：血氯低，平均值为（934）mmol/L，在婴幼儿可达（623）mmol/L

11、。（3）低镁血症、糖耐量异常。（4）高钙血症。（5）高尿酸血症。（6）代谢性碱中毒：低氯性碱中毒，血HCO3-可达40mmol/L；血pH值升高至7.7，婴幼儿比成人更严重。（7）高肾素血症、高醛固酮症、血浆前列腺素增高。其他辅助检查其他辅助检查 1.KUB、IVP 显示肾盂及输尿管积水，肾钙化。2.骨X线片 骨髓端闭合延迟。3.胃肠X线检查 可见十二指肠扩张或其他空腔脏器扩张。4.肾活检（1）光镜下显示肾小球旁器（致密斑细胞）显著增生、肥大。（2）电镜下肾小球旁器细胞内分泌颗粒增多。肾髓质内间质细胞增生、肥大；近端肾小管上皮细胞有空泡变性。病变进展时间长，除有肾小球旁细胞增生外，有肾动脉狭窄

12、、管壁增厚，晚期肾小球出现玻璃样变，间质纤维化，肾小管萎缩。其他辅助检查其他辅助检查肾上腺球状带增生，皮质脂肪浸润。诊断诊断 本病诊断要点为：1.低钾血症（1.52.5mmol/L）。2.高尿钾（20mmol/L）。3.代谢性碱中毒（血浆HCO3-30mmol/L）。4.高肾素血症。5.高醛固酮血症。6.对外源性加压素不敏感。7.肾小球旁器增生。8.低氯血症（尿氯20mmol/L）。9.血压正常。10.肾活检符合本病特点结合本病临床表现可以做出诊断。临床上可按图3所示Bartter综合征诊断步骤来逐步确诊该病。鉴别诊断鉴别诊断 1.本病应与假性Bartter综合征鉴别 所谓假性Bartter综

13、合征为多种因素引起，常见的原因有利尿药的滥用、缓泻剂的应用、反复呕吐、长期低氯饮食、肾性失镁、家族性氯化物性腹泻。尿氯测定有助于鉴别，假性者尿氯多低于10mmol/L，真性者多大于10mmol/L。2.其他 需与原发性醛固酮增多、肾小管性酸中毒、Liddle综合征、Fanconi综合征伴失盐性肾炎等鉴别。因各有其临床特点，鉴别不难（图4）。例如：原发性醛固酮增多症有血压增高及血管紧张素降低；肾小管酸中毒为高氯性酸中毒，虽有低钾血症而非碱中毒；原发性醛固酮增多症与Liddle综合征为先天性肾小管功能异常，无高肾素血症亦无高醛固酮血症，有低钾血症和代谢性碱中毒，而有高血压与钠潴留。鉴别诊断鉴别诊断

14、Fanconi综合征伴失盐性肾炎，以低钠血症、高钠尿为主，可伴低血钾，根据各种疾病特有的临床及实验室特点均可仔细鉴别。治疗治疗 由于病因不明，目前尚无特殊治疗方法，主要以对症治疗为主。1.饮食与活动 应食用含高钾的食物和饮料，如西红柿、香蕉、橙汁等。病人一般可正常参加基本活动，但是要避免活动过量引起脱水。以免脱水危险和低钾失衡导致功能性心脏功能紊乱。2.药物治疗（1）补充钾盐：适当控制钠入量并补充钾盐（儿童每天氯化钾510mmol/kg）。10%氯化钾溶液加入5%10%葡萄糖溶液500ml中缓慢静滴，同时口服保钾利尿药螺内酯1015mg/（kgd），氨苯喋啶10mg/（kgd），与它药合用时可适当减少剂量，用药过程中应注意监测血钾变化并及时调整钾盐用量。治疗治疗 （2）前列腺素合成抑制剂：常用药为吲哚美辛2mg/（kgd），布洛芬3mg/（kgd）或阿司匹林。（3）应用抗肾素、血管紧张素类药物：如-肾上腺素能阻滞药，普萘洛尔3060mg/d，可降低肾素活性但不能纠正肾性失钾。也可试用卡托普利（巯甲丙脯酸）（100mg/d）、普萘洛尔（心得安）等治疗。（4）肾上腺切除术：文献报道4例曾行肾上腺切除术，3例有效，1例未见效果。预后预后 如果本病不予处理，病死率极高，常