临床路径工作流程Word格式文档下载.docx

1、临床路径实施流程图对病人进行依从性检查单病种临床路径质量管理实施小组对主管护士进行对主管医师进行进入临床路径的患者单病种临床路径质量管理实施小组每每月对本科室单病种临床路径质量控制指标进行抽查评价。主管医师制定医疗计划护理人员下发患者版临床路径告知单护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测变异分析与记录22个专业112个病种。22个专业包括：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾病学、内分泌、普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心脏大血管外科、妇科、产科、儿科、小儿外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、肿瘤科。附：部分疾病临床路径单 腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊

2、断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7 天 时间住院第1 天 住院第2 天 住院第2-3 天 （手术日）主要诊疗工作 病史询问与体格检查。 完成病历 。 上级医师查房，指导 诊断及制订治疗方案 。 伴随疾病会诊 。 上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案。 完成术前准备。 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书。 向患者及其家属交待围手术期注意事项。 手术。 完成手术记录和术

3、后病程记录。 上级医师查房。 向患者及家属交代病情及术后注意事项。 确定有无术后并发症。重点医嘱长期医嘱： 外科疾病护理常规。 二级护理。 普食。 患者既往基础用药。临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规。 肝肾功能、电解质、 血糖、血型、凝血功能、 感染性疾病筛查。 心电图及正位胸片必要时行肺功能、超声心动 图、立位阴囊/腹股沟B 超或 CT 检查。 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻 醉下行左/右侧腹股沟疝手术。 术前禁食水。 常规皮肤准备。 青霉素及普鲁卡因皮试。 预防性抗菌药物应用。 其他特殊医嘱。 今日在硬膜外或局麻+监 测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术。 普通外科术后护理常规。 一级/二级护

4、理。 饮食：根据病情 。 心电监护、吸氧（必要时）。 切口处沙袋加压。 观察伤口情况。主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备。 入院护理评估。 护理计划。 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨）。 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活 动 夜间巡视病情 变异 记录无 有，原因：1. 2.护士 签名医师 签名住院第4 天 （术后第1 天）住院第5-7 天 （出院日）主要 诊疗 工作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案。 对手术及手术切

5、口进行评估，检查有无手术并发症。 完成常规病程、病历书写。 上级医师查房，明确是否出院。 通知患者及其家属今天出院。 完成出院记录、病案首页、出院证明书。 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期。 将出院小结及出院证明书交患者或其家属。重 点 医 嘱 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食） 止痛 伤口换药 出院医嘱： 出院带药主要 护理 工作 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项 病情变异记录计划性剖宫产临床路径表单 第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-

6、9-CM-3：74.1）9 天 住院第1 天住院第2 天（手术日） 询问孕期情况、既往病史与体格检查 完成产科入院记录 常规辅助检查 上级医师查房与分娩方式评估 确定诊断和手术时间 完成上级医师查房记录、术前小结 签署“手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 完成麻醉科“麻醉知情同意书” 完成“术前准备” 向孕妇及家属交代术前注意事项 手术（剖宫产术） 完成手术记录 上级医师查房 完成手术日病程记录和上级医师查房 向孕妇及家属交代术后注意事项 确定有无手术并发症 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访） 产科常规护理 级护理 普食 听胎心1 次/4-6 小时 胎心监护1-2 次/日 血常规、尿常

7、规 凝血功能 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感 染性疾病筛查 胎儿超声及脐带血流检查 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下 行子宫下段剖宫产术 明晨禁食水 明晨留置尿管 常规备皮 抗菌药物皮试 必要时配血、备血 剖宫产术后常规护理 级护理 禁食水12 小时后流食 测血压：1 次/15 分钟，2 小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 尿管引流接无菌袋 会阴擦洗2/日 乳房护理 静脉输液1 次/日 抗菌药物 缩宫素 剖宫产新生儿护理常规： 新生儿抚触 1/日 新生儿油浴 1/日 脐部护理 临时医嘱: 低流量吸氧（术后） 维生素K1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗 入院介绍

8、（介绍病房环境、设施和设备） 入院护理评估 静脉取血 指导孕妇到相关科室行超声等检查 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮） 术前物品准备 术前心理护理 提醒孕妇明晨禁食水 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 随时观察产妇情况 帮助产妇早开奶、早吸吮 术后心理护理及生活护理 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 病情 变异 记录护士 签名医师住院第3 天 （术后第1日）住院第4 天（术后第2日） 医师查房，进行手术及手术切口评估，确 定有无手术并发症及手术切口感染 儿科医师查房 完成日常病程记录 完成上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时） 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有 无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时）重点 医嘱剖宫产术后常规护理 级护理 排气后半流食 测血压1 次/日 观察宫底及阴道出血情况 乳房护理 静脉输液1 次/日 抗菌药物 缩宫药物 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理拔除留置导尿管 半流食或普食 剖宫产新生儿护理常规 新生儿洗浴1/日 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视