商业健康保险组织系统与PPT文件格式下载.pptx

1、Harold Koontz本章学习目的了解商业保险公司组织系统概念和结构；掌握商业健康保险经营中的风险类型与风险识别；了解商业健康保险经营的外部风险；掌握商业健康保险经营内部风险的管理与控制方法；主要内容第一节第一节 商业健康保险组织系统商业健康保险组织系统第二节第二节 商业健康保险的经营风险商业健康保险的经营风险第三节第三节 商业健康保险风险专业化管理与控商业健康保险风险专业化管理与控制制第一节第一节 商业健康保险组织系统商业健康保险组织系统一、概述一、概述二、健康保险经营活动的组织结构二、健康保险经营活动的组织结构（一）保险公司组织的特征因素（二）保险公司几种典型的组织结构一、概述一、概述

2、二、健康保险经营活动的组织结构二、健康保险经营活动的组织结构2022/10/297现代组织结构分析1、组织结构特性 复杂性 正规化 集权化2、组织结构影响因素 战略和结构 规模和结构 技术和结构 环境和结构2022/10/298现代医院组织结构分析3、组织结构设计程序 确定组织目标 确定业务内容 确定组织结构 配备职务人员 规定职责权限 连成一体2022/10/299现代医院组织结构分析4、组织结构体系 决策子体系 指挥子体系 参谋子体系 执行子体系 监督子体系 反馈子体系2022/10/2910现代组织结构基本类型1.直线制组织结构2.职能制组织结构3.直线职能制组织结构4.事业部制组织结构

3、5.矩阵制组织结构6.多维立体组织结构二、健康保险经营活动的组织结构二、健康保险经营活动的组织结构（一）保险公司组织的特征因素 1、管理层次和幅度 2、专业化程度 3、关键职能部门 4、集权程度 5、规范化程度 6、职业化程度 7、人员结构 8、地区分布 9、保险公司组织结构的构成 10.健康保险公司组织结构的一般模式2022/10/2912矩阵组织结构商业健康保险公司组织结构模式图 商业健康保险公司金字塔式组织结构商业健康保险公司金字塔式组织结构 商业健康保险公司纵向模式商业健康保险公司纵向模式 建立有序的健康保险市场的必要条件内部环境必备的核心技能二、健康保险经营活动的组织结构二、健康保险

4、经营活动的组织结构（二）保险公司几种典型的组织结构 1、按照区域划分 2、按照工作职能划分 3、按照产品种类划分 4、经营健康保险的几种模式 5、保险公司的委员会制度 6、商业健康保险公司职能部门职责范围 7、利润中心第二节第二节 商业健康保险的经营风险商业健康保险的经营风险一、商业健康保险经营所面临的风险概述一、商业健康保险经营所面临的风险概述二、健康保险经营所面临的风险二、健康保险经营所面临的风险二、影响健康保险经营环境的外部因素二、影响健康保险经营环境的外部因素（一）社会经济环境（二）社会文化与道德建设（三）社会医疗保障制度改革（四）卫生服务模式与服务体系完善一、商业健康保险经营所面临的

5、风一、商业健康保险经营所面临的风险概述险概述（一）健康风险的概念和类型（二）健康风险的一般特征 1、多发性和易变性 2、不确定性 3、长期性二、健康保险经营所面临的风险二、健康保险经营所面临的风险（一）经营风险研究范围的界定（二）保险公司面临的内在风险 1、组织的风险 2、产品的风险 3、服务的风险 4、控制风险三、影响健康保险经营环境的外部三、影响健康保险经营环境的外部因素因素（一）社会经济环境 1、人口发展 2、社会经济政策与税收政策 3、相关法律法规与专业化监管（二）社会文化与道德建设（三）社会医疗保障制度改革（四）卫生服务模式与服务体系完善第三节第三节 商业健康保险风险专业化商业健康保

6、险风险专业化管理与控制管理与控制一、概述一、概述三、外在风险控制的一般方法三、外在风险控制的一般方法四、内部风险的控制方法四、内部风险的控制方法五、对风险转移的方法五、对风险转移的方法再保险再保险一、概述一、概述三、外在风险控制的一般方法三、外在风险控制的一般方法三、外在风险控制的一般方法三、外在风险控制的一般方法（一）改善外部环境，加强机构建设，走专业化经营的道路（二）加强基础建设，巩固和完善业务经营管理体系（三）加强客户服务，重视健康保健管理（四）加强对医院的管理和医疗过程的监控（五）发展管理式医疗风险管理矩阵 影影响响健健康康保保险险公公司司组组织织设设立立的的因因素素 健康保险产品设计

7、的风险控制措施示意图健康保险产品设计的风险控制措施示意图 手手手手术术手手手手术术医疗医疗保保保保险险金金金金岀岀院回院回院回院回诊诊住院回住院回住院回住院回诊诊保保保保险险金金金金意外、疾病意外、疾病意外、疾病意外、疾病发发生生生生救救救救护车护车转转送送送送紧紧急急急急医疗医疗转转送保送保送保送保险险金金金金急急急急诊诊急急急急诊诊保保保保险险金金金金住院、加住院、加住院、加住院、加护护病房、病房、病房、病房、烧烫伤烧烫伤病房病房病房病房住院住院住院住院医疗医疗保保保保险险金金金金及加及加及加及加护护病房、病房、病房、病房、烧烫伤烧烫伤病病病病房保房保房保房保险险金金金金长长期住院期住院期

8、住院期住院长长期住院生活期住院生活期住院生活期住院生活补补助保助保助保助保险险金金金金出院出院出院出院疗养疗养出院出院出院出院疗养疗养保保保保险险金金金金保保险公司以住院就公司以住院就医流程流程为出出发点，点，设计健康健康险商品商品商商商商业业健康保健康保健康保健康保险给险给付付付付项项目目目目设计设计四、内部风险的控制方法四、内部风险的控制方法（一）产品开发的风险管控（二）核保过程管理与控制（三）合同维护与合同风险管理（四）核保、理赔风险管理与控制（五）人员素质和风险管控（六）健康保险的信息管理健康保险数据处理流程健康保险数据处理流程 健康保险信息管理系统健康保险信息管理系统 五、对风险转移

9、的方法五、对风险转移的方法再保险再保险（一）使业务规模化，分散风险（二）提供给投保人更宽的业务选择和其他服务的范围本章小结本章小结本章主要阐述商业健康保险经营管理的两个核心内容：商业健康保险组织系统本章主要阐述商业健康保险经营管理的两个核心内容：商业健康保险组织系统与风险管控。与风险管控。商业健康保险系统的有效运行，首要是在保险组织结构上获得保证，依赖于一商业健康保险系统的有效运行，首要是在保险组织结构上获得保证，依赖于一套完整的组织系统。合理的组织结构和不同职能部门划分及其相互关系至关重套完整的组织系统。合理的组织结构和不同职能部门划分及其相互关系至关重要。健康保险公司组织结构的设立需要考虑

10、很多因素，选择哪一种组织模式，要。健康保险公司组织结构的设立需要考虑很多因素，选择哪一种组织模式，反映出该公司高级管理层的管理风格和对市扬的洞察力。管理观念的更新和管反映出该公司高级管理层的管理风格和对市扬的洞察力。管理观念的更新和管理技术的进步使健康保险公司的组织结构向扁平化、弹性化及专业化发展。理技术的进步使健康保险公司的组织结构向扁平化、弹性化及专业化发展。其次是要对商业健康保险经营内、外风险进行正确识别、管理和控制。商业健其次是要对商业健康保险经营内、外风险进行正确识别、管理和控制。商业健康保险经营的外部风险主要指经营的外部环境，包括社会经济发展、法律法规康保险经营的外部风险主要指经营

11、的外部环境，包括社会经济发展、法律法规体系、社会文化、伦理道德、卫生服务环境和社会医疗保障制度改革等。商业体系、社会文化、伦理道德、卫生服务环境和社会医疗保障制度改革等。商业健康保险经营的内在的风险则是指保险公司经营健康保险时由于经验不足、组健康保险经营的内在的风险则是指保险公司经营健康保险时由于经验不足、组织结构不力、专业化水平不够等方面给经营带来的风险。织结构不力、专业化水平不够等方面给经营带来的风险。健康保险经营业务的风险管理需要专业的健康保险风险管理控制技术，其过程健康保险经营业务的风险管理需要专业的健康保险风险管理控制技术，其过程主要包括公司经营的对内外风险影响程度进行评价、排序和制

12、定管理控制目标主要包括公司经营的对内外风险影响程度进行评价、排序和制定管理控制目标和体系。特别是需要注意贯彻风险防范、风险识别和选择、可保风险限制以及和体系。特别是需要注意贯彻风险防范、风险识别和选择、可保风险限制以及风险转嫁和规避等原则，运用对健康保险的风险管理的一般方法、现代风险控风险转嫁和规避等原则，运用对健康保险的风险管理的一般方法、现代风险控制理论和技术，进行可行性分析和多目标处理，以期达到对整个经营活动和风制理论和技术，进行可行性分析和多目标处理，以期达到对整个经营活动和风险的控制。险的控制。管理式医疗模式是国外比较成功的一种健康保险风险控制方式。思考题思考题1.什么是商业健康保险公司？2.保险公司有哪几种典型的组织结构？3.商业健康保险经营所面临的风险有哪些？4.什么是健康保险经营的外部风险？如何控制？5.健康保险经营的内在风险是什么？6.什么是健康保险道德风险？影响是什么7.来自投保人、被保险入和受益人的道德风险有哪些?8.医疗工作者道德风险的表现形式9.为什么商业健康保险经营需要风险转移？10.我国目前商业健康保险经营的关键点和难点问题是什么？11.商业健康保险经营中为什么要重视健康管理？12.管理是医疗对我们经营商业健康保险有什么启发？