儿童行为量表CBCL_精品文档.doc

1、儿童行为量表（CBCL） 第一部分：一般项目（请将内容填在内）儿童姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 父母职业（请填具体，如车工、鞋店售货员、主妇等）父亲职业： 母亲职业： 填表者： 1=父亲；2=母亲；3=其他人填表日期： 第二部分：社会能力请仔细阅读每个句子所描述的行为，根据您的孩子在半年内的表现，对其情况进行评定，将所选答案、数字或字母写在 内。请选出孩子最喜爱的体育运动项目（如游泳、棒球等）的数量： A、无爱好；B、一种爱好；C、两种爱好；D、三种或三种以上。与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去多少时间？ A、不知道；B、较低；C、一般；D、较多。与同龄儿童相比，他（她）的运动水平

2、如何？ A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高请选出他/她在体育运动以外的爱好（如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）的数量： A、无爱好；B、一种爱好；C、两种爱好；D、三种或三种以上。与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去多少时间？ A、不知道；B、较低；C、一般；D、较多。与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高请选出他/她参加的组织、俱乐部、团队或小组的数量： A、未参加；B、参加一个；C、参加两个；D、三个或三个以上。与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高请列出他/她有无干活或打零工的

3、情况（如送报、帮人照顾小孩等）。 A、没有；B、有一项；C、有两项；D、有三项或三项以上。与同龄儿童相比，他（她）的工作质量如何？ A、不知道；B、较差；C、一般；D、较好。他/她有几个好朋友？ A、无；B、一个；C、二至三个；D、四个及以上。他/她与这些朋友每星期大概在一起几次？ A、不到一次；B、一、二次；C、三次或三次以上。与同龄儿童相比，他/她在下列方面表现如何？与兄弟姐妹相比： 较差；差不多；较好。与其他儿童相比： 较差；差不多；较好。对父母的行为： 较差；差不多；较好。自己工作和游戏： 较差；差不多；较好。当前学习成绩（对6岁以上儿童而言）：未上学： 是；否阅读课： A、不及格；B

4、、中等以下；C、中等；D、中等以上。写作课： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。算术课： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。拼音课： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。其它课（如历史、地理、常识、外语等） ： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 ： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 ： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。他/她是否在特殊班级？不是。 是。 什么性质？ 他/她是否留级？没有。 留过。 几年级留级？ 留级理由： 他/她在学校里有无学习或其它问题（不包括上面三个）？没有。 有问题。 问题

5、内容： 问题如何开始？ 是否已经解决？ 第三部分：行为问题请根据最近半年内的情况对您的孩子进行评定。请将所选答案的数字写在各题号后的 内。1=没有此表现；2=偶尔有此表现；3=明显或经常有此表现。 1、 行为幼稚与其年龄不符。2、 过敏性症状。3、 喜欢争论。4、 哮喘病。5、 举动像异性。6、 随地大便。7、 喜欢吹牛或自夸。8、 精神不能集中，注意力不能持久。9、 老是想某些事情不能摆脱，强迫观念（说明内容 ）。10、 坐立不安活动过多。11、 喜欢缠着大人或过分依赖。12、 常说感到寂寞。13、 糊里糊涂，如在云雾中。14、 常常哭叫。15、 虐待动物。16、 虐待、欺侮别人或吝啬。17

6、、 好做白日梦或呆想。18、 故意伤害自己或企图自杀。19、 需要别人经常注意自己。20、 破坏自己的东西。21、 破坏家里或其他儿童的东西。22、 在家不听话。23、 在校不听话。24、 不肯好好吃饭。25、 不与其他儿童相处。26、 有不良行为后不感到内疚。27、 易嫉妒。28、 吃喝不能作为食物的东西。29、 除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容 ）。30、 怕上学。31、 怕自己想坏念头或做坏事。32、 觉得自己必须十全十美。33、 觉得或抱怨没有人喜欢自己。34、 觉得别人存心捉弄自己。35、 觉得自己无用或有自卑感。36、 身体经常弄伤，容易出事故。37、 经常打架。3

7、8、 常被人戏弄。39、 爱和出麻烦的儿童在一起（说明内容 ）。40、 听到一些实际上没有的声音，幻听。41、 冲动或行为粗鲁。42、 喜欢孤独。43、 撤谎或欺骗。44、 咬指甲。45、 神经过敏，容易激动或紧张。46、 动作紧张或带有抽动性（说明内容 ）。47、 做恶梦。48、 不被其他儿童喜欢。49、 便秘。50、 过度恐惧或担心。51、 感到头晕。52、 过分内疚。53、 吃得过多。54、 过分疲劳。55、 身体过重。56、 找不出原因的躯体症状： 疼痛 头痛 恶心想吐 眼睛有问题（不包括近视及器质性眼病） 发疹或其它皮肤病 腹部疼痛或绞痛 呕吐 其它（说明内容 ）57、 对别人身体进

8、行攻击。58、 挖鼻孔、皮肤或身体其它部分（说明内容 ）。59、 公开玩弄自己的生殖器。60、 过多地玩弄自己的生殖器。61、 功课差。62、 动作不灵活。63、 喜欢和年龄较大的儿童在一起。64、 喜欢和年龄较小的儿童在一起。65、 不肯听话。66、 不断重复某些动作，强迫行为（说明内容 ）。67、 离家出走。68、 经常尖叫。69、 守口如瓶，有事不说出来。70、 看到某些实际上没有的东西（说明内容 ）。71、 感到不自然或容易发窘。72、 玩火（包括火柴、打火机等）。73、 性方面的问题（说明内容 ）。74、 夸耀自己或胡闹。75、 害羞或胆小。76、 比大多数孩子睡得少。77、 比大多

9、数孩子睡得多（说明多多少 ，不包括赖床）。78、 玩弄粪便。79、 言语问题（说明内容 ，如口齿不清）。80、 茫然凝视。81、 在家偷东西。82、 在外偷东西。83、 收藏自己不需要的东西（不包括集邮等爱好）。84、 怪异行为（说明内容 ，不包括其他已提到的）。85、 怪异想法（说明内容 ，不包括其他已提到的）。86、 固执，绷着脸或容易激怒。87、 情绪突然变化。88、 常常生气。89、 多疑。90、 咒骂或讲粗话。91、 声言要自杀。92、 说梦话或有梦游（说明内容 ）。93、 话太多。94、 常戏弄他人。95、 乱发脾气或脾气暴躁。96、 对性的问题想得太多。97、 威胁他人。98、 吮吸大拇指。99、 过分要求整齐清洁。100、 睡眠不好（说明内容 ）。101、 逃学。102、 不够活跃，动作迟钝或精力不足。103、 闷闷不乐，悲伤或抑郁。104、 说话声音特别大。105、 喝酒或使用成瘾药（说明内容 ）。106、 损坏公物。107、 白天遗尿。108、 夜间遗尿。109、 爱哭诉。110、 希望成为异性。111、 孤独，不合群。112、 忧虑重重。113、 请写他/她存在的但上面未提及的其它问题：