1、性 别民 族出生日期专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见 申请人签字：拟执业机构意见意 见： 负责人： 印章 与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别：执业范围：执业地点：
2、年 月 日山 东 省 医 师 执 业 注 册健康体检表二 年 月 日山东省卫生厅制姓 名:性 别: 照 片 出生年月: 民 族:医师资格证书号码：拟受聘医疗机构 名 称：地 址：邮 编：联系电话：承检医院：本页内容由申请注册本人填写；承检医院需在体检着照片上盖医院公章。基本情况及主要病史体重： kg 身高： cm血压： kpa 心率： 次/分 脉搏： 次/分药物史： 嗜好：家族或遗传病史：既往病史：医师意见： 医师签名：内科心：肺：肝：胆：脾：胃：肾：精神、神经：医师意见（初步诊断）：外头颈：淋巴结：四肢：脊柱：胸、腹：乳房：肛门：泌尿生殖：皮肤粘膜：神颅神经：病理反射：运动神经：感觉：五官视
3、力： 左： 右： 眼底：其他眼疾：听力： 耳道：鼓膜： 其他耳疾：口腔粘膜： 鼻窦：扁桃体： 咽喉：辅助查血常规： 尿常规：肝功： 乙肝表面抗原：胸透：心电图：腹部B超（肝、胆、胰脾、肾）：结论主检医师签字： 年 月 日 （承检医院公章）注册机关意见注册机关盖章 1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假；2、体检后此表交注册机关。辅助检查粘贴单注:本表正反面打印到A4纸上执业医师聘用证明聘 用 单 位受聘人姓名性别年龄专业职称学历医师资格级别执业医师 执业助理医师医师资格类别临床 中医 口腔 公共卫生聘用时间年 月 日 年 月 日聘用单位意见（盖章）年 月 日聘用单位负责人签名填写医师资格级别、类别时，请在相应的 中打“”。
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