高血压临床用药选择文档格式.docx

1、12.对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防高血压的发生；对高血压患者进行防治教育，改善降压治疗依从性。二 高血压的检出、高血压的诊断与评估1、易患人群：（1）、 血压高值（收缩压 130139 mmHg 和/或 舒 张 压 8589 mmHg）；（2）、超 重（BMI 2427.9 kg/m2）或 肥 胖（BMI28 kg/ m2），和/或腹型肥胖：腰围男90 cm（2.7 尺），女85 cm（2.5尺）；（3）、高血压家族史（一、二级亲属）；（4）、长期膳食高盐；（5）、长期过量饮酒每日饮白酒100 m（l 2两）；（6）、年龄55 岁。2、排除继发性高血压：a、常见继发性高血压：慢性肾

2、脏病、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、药物引起的高血压等。b、以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊：（1）高血压发病年龄小于 30 岁；（2）重度高血压（高血压 3 级）；（3）降压效果差，血压不易控制；（4）血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；（5）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；（6）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；（7）阵发性高血压，发作时伴头痛、心 悸、皮肤苍白及多汗等；（8）下肢血压明显低于上肢， 双侧上肢血压相差 20 mmHg 以上，股动脉等搏动减 弱或不能触及；（9）长

3、期口服避孕药者。 三、降压药物治疗对象1、血压在160/100mmHg以上2、高血压合并糖尿病，或已有其他靶器官损害和并发症；3、血压持续升高6个月通过改变生活行为控制不佳者；四、高血压治疗原则：小剂量开始尽可能使用长效药物合理联合用药，小剂量可减少不良反应考虑靶器官损害，个体化治疗；1、非药物治疗减少食盐 摄入每人每日食盐量逐步降至 6 g合理饮食减少膳食脂肪 营养均衡，控制总热量规律运动 强度：中频次：每周 57 次；持续时间：每次持续 30 min左右，或累计 30 mi控制体重 BMI24 kg/m2腰围：男性90 cm；女性85 cm11戒烟坚决放弃吸烟，提倡科学戒烟，避免被动吸烟限

4、制饮酒不饮酒；如饮酒，则少量：白酒50 ml/d（1 两/d）、葡萄酒100 ml/d（2 两/d）、啤酒250 ml/d（5 两/d）心理平衡减轻精神压力，保持平衡心理高 血 压 药 物 治 疗1、 种类：CCB（C）、ACEI 、ARB（A）、噻嗪类利尿药（D）、受体阻滞剂（B）以及 固定低剂量复方制剂 受体阻滞剂2、 适应症与禁忌症 分类 钙离子通道阻滞剂表 6 主要降压药种类选用的适应证和禁忌证适应证绝对禁忌证相对二氢吡啶类非二氢吡啶类 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）利尿剂 噻嗪类襻利尿剂 抗醛固酮药受体阻滞剂老年高血压 周围血管病 单纯收缩期高血压

5、稳定性心绞痛 颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速充血性心力衰竭 心肌梗死后 左室肥厚 左室功能不全 心房颤动预防 颈动脉粥样硬化 非糖尿病肾病 糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿 代谢综合征糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防ACEI 引起咳嗽代谢综合征充血性心力衰竭 老年高血压 高龄老年高血压 单纯收缩期高血压肾功能不全 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心肌梗死后心绞痛 心肌梗死后 快速心律失常 慢性心力衰竭无度房室传导阻滞 充血性心力衰竭妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄痛风肾功能衰竭 高血钾度房室传导阻滞 哮喘快速型心律失常 充血性

6、心力衰竭可能怀孕的妇女妊娠慢性阻塞性肺病 周围血管病 糖耐量低减 运动员一、受体阻断剂代表药为特拉唑嗪。通过阻断肾上腺素受体，直接扩张血管而降压。降压作用比较强，但血压下降后反射性引起心率增快，个别患者因此诱发心绞痛。最大的副作用是体位性低血压（卧位或蹲位突然站立等体位改变时出现低血压甚至虚脱）。因其副作用大，临床不作为一线降压药，较少使用。但对肾性高血压等难治性高血压，还可以使用。二、利尿剂代表药物氢氯噻嗪。利尿剂大体分为4种：1、噻嗪类：代表药氢氯噻嗪；2、袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米等；3、醛固酮拮抗剂：也称保钾利尿剂，代表药螺内酯；4、渗透利尿剂：甘露醇。钠摄入过多是高血压的一个主要原因

7、，而且体内过多的钠抑制某些降压药的疗效。利尿剂治疗高血压不是为了排尿，而是为了排钠。利尿剂是降压治疗的基础用药，几乎能和其它任何降压药联合使用。1、氢氯噻嗪的利尿作用较缓，但排钠作用不差，所以是降压用利尿剂的首选药。氢氯噻嗪的用量为每日12.5 mg25 mg（半片1片），如果加大剂量，降压的作用未增加，但低血钾的风险就会加大。一些ARB类降压药比如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片等就是在制药时加入了12.5mg的氢氯噻嗪片，以增加降压效果。2、第三种利尿剂螺内酯的利尿作用也比较缓，是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物。因其减少钾的排泄，可抵消其它利尿剂导致的低血钾，常与噻嗪类利

8、尿剂联合使用，既可增加利尿效果，又可避免血钾紊乱。长期单独使用可能引起高血钾。注意：螺内酯可引起男性乳房发育等女性化倾向，所以年轻男性高血压患者使用要慎重。3、第二种袢利尿剂的利尿作用非常强，用于严重水肿、心衰等的利尿治疗，常引起低血钾，所以一般不用于降压治疗。4、第四种渗透利尿剂不能用于降压治疗。5、此外，吲哒帕胺片也是一种利尿剂，通过排钠和缓解血管痉挛而降压。利尿剂可干扰尿酸的排泄，因而可以诱发痛风发作。三、受体阻断剂代表药物美托洛尔。肾上腺素受体分为 3 种类型， 即1受体、2受体和3受体。1受体主要分布于心肌，激动可引起心率增快和心肌收缩力增加；2受体分布于支气管，激动可引起支气管扩张

9、；3受体主要分布于脂肪细胞上，激动可引起脂肪分解。受体阻断剂就是阻断上述的作用，引起与激动相反的效果，比如心率减慢、心肌收缩力下降、支气管痉挛等。受体阻断剂目前分为三代：1、第一代，为非选择性-受体阻断剂。这一类药物不加选择的阻断三种受体，不但引起心率减慢、血压下降，还能引起支气管痉挛，诱发哮喘，还干扰糖代谢，导致血糖升高。降压能力不强，副作用却不少，所以这一类药基本上已被淘汰。2、第二代，选择性的阻断1受体，代表药为美托洛尔，其它还有阿替洛尔，比索洛尔等。可降低血压，减慢心率，对气管和血糖没有影响，是目前-受体阻断剂的主力军，可优先选择。3、第三代，也是非选择性-受体阻断剂，但添加了-受体阻

10、断剂，拮抗了第一代药的副作用，而且降压效果更好，是-受体阻断剂这一类药中冉冉升起的新星。代表药为阿罗洛尔、卡维地洛等。-受体阻断剂对心脏有额外的保护作用，对以舒张压（低压）高为主的高血压可优先选择使用。此外，对焦虑症引起的高血压，以及精神因素占主要作用的高血压可优先选择。-受体阻断剂的绝对禁忌证是II度以上房室传导阻滞。四、钙通道阻滞剂1970s上市，也叫钙拮抗剂，由于这类药的药名中都有“地平”二字，所以通俗称地平类，代表药氨氯地平。通过阻断心肌和血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道，直接扩张血管，使血压降低。CCB是一个大家族，成员众多，“性别、年龄、性格”等各不相同。概括起来，目前分为老少三代

11、。第一代：代表药硝苯地平。这类药起效快，药效维持时间短，需要每天服用3次。服用后血压很快降低，但由于血管迅速扩张，病人常常感到头痛头晕，面红耳赤，心跳加快。硝苯地平由于起效快、失效快的特点，即使每日服用三次，血压也很难平稳。而且长期单独使用硝苯地平降压容易引起猝死，所以，硝苯地平已经被禁用于长期降压使用。现在多用于恶性高血压和特别高的血压临时降压使用，但现在认为即使这样，它也是不安全的，所以尽量避免使用。第二代：为了克服硝苯地平的缺点，一些药厂将硝苯地平穿上一件特殊的外衣，以延长药物的释放时间，达到作用持续时间延长，副作用减少的目的。这就是第二代药物，包括硝苯地平控释片，硝苯地平缓释片。每天服

12、用12次。猝死的副作用没有了，但面红耳赤等副作用还存在，长期使用还会出现牙龈增生、下肢轻度水肿等。此类药物不能掰成两半服用。第三代：代表药物氨氯地平，半衰期长达3550小时，是目前所有的降压药中维持时间最长的降压药。因此不需要缓释或控释，每日服用一次就可以，而且24小时平稳控制血压。它的吸收和疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响，也可以和绝大多数药物一起服用，还可以掰成两半服用。另外，由于它的作用持续时间很长，病人偶尔漏服一次也不会造成血压升高。因此是最常用的CCB，也是目前最常用的降压药之一。五、血管紧张素转换酶抑制剂1980s上市。由于这类药的药名中都有“普利”二字，所以通俗称普利类，代表药

13、贝那普利、福辛普利，其它还有卡托普利，依那普利，赖诺普利，雷米普利，培哚普利等。血管紧张素II是一种强烈的收缩血管的物质，是引起高血压的“主角”之一。ACEI通过抑制血管紧张素II的生成，以此来降血压。此外，ACEI还可以扩张肾小球的出球小动脉，以及抑制肾组织内的血管紧张素II，所以，除了降压之外，ACEI还有另外两个独立的作用：降尿蛋白和延缓肾损害（保肾）。因为这两个作用，ACEI是肾脏病和糖尿病患者高血压的首选药物。ACEI的副作用有干咳、血钾升高、血肌酐升高等副作用。东亚人干咳的发生率尤其高，一些人常常因为干咳而不得不停药。这也是这类药上市之初非常火，后来逐渐被冷落的原因。血钾升高和血肌酐升高的发生率并不高，但一旦发生比较危险，所以更受关注。六、血管紧张素受体阻断剂19