肛瘘临床路径Word文件下载.docx

1、1、第一诊断必须符合ICD10：K60.3肛瘘疾病编码；2、无手术禁忌症；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4、患者同意接受手术。（六）术前准备12?天，所必须的检查项目?1、血、尿、粪三大常规；2、凝血功能检查；3、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；4、肝肾功能；5、血糖、血脂；6、电解质检查；7、心电图；8、胸部X线片；9、肝胆脾B超检查及肛周彩超。（七）抗菌药物选择与使用时机?1、按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）应用抗菌药物；2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物；3、术后视伤口情况合

2、理使用抗菌药物；4、必要时肛瘘分泌物细菌培养药敏试验。（八）手术日为入院第3天。1、麻醉方式：局麻、腰麻或鞍麻。2、手术方式：肛瘘切开挂线术。3、必要时输血。4、病理：术后标本送病理检查。（九）术后住院恢复18天。1、腰麻或鞍麻术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流食、流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。2、术后第二天伤口换药，中药熏洗；5、术后3天复查血常规；（十）出院标准（围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归）?1、患者一般情况良好。2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失。（十一）有无变异及原因分析?对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包

3、括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况。（十二）参考费用标准：5000-6000元二、肛瘘临床路径表单（A路径）适用对象：第一诊断第一诊断为肛瘘（TCD：患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-21天日期入院第1天住院第2天住院第3天（手术日）诊?疗?工?作询问病史、体格检查?下达医嘱、开出各项检查单?完成首次病程记录?完成入院记录?完成初步诊断实施各项实验室检查和影像学检查?三级医师检诊，完成上级医师查房记录?完成术前评估?完成术前讨论，确定手术方式?向家属交待病情和手术事项?签署“手术知情同意书”?下达手术医嘱、提交手术通知单?麻

4、醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”?完成术前小结完成手术治疗?24小时内完成手术记录?完成术后首次病程记录?观察术后生命体征及创面渗血情况?评估疼痛程度?了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿重?点?医?嘱长期医嘱:肛肠科护理常规?二级护理半流质饮食陪客一人临时医嘱:血细胞分析血型凝血功能心电图DR胸部腹部立位X光片肝功能?肾功能血糖血脂电解质 纤维肠镜检查?肝胆胰脾及腹腔彩超肛周彩超免疫九项15.00137.0027.0084.0092.0063.0020.00105.0040.00280.00122.00145.00长期医嘱：陪客一人?临时医嘱：拟定于明日在会诊麻醉下行肛瘘部分切开挂线术

5、明晨禁食水 开塞露40ml纳肛夜间3.80（术前）长期医嘱：饮食 半流质饮食 禁食水（术前）临时医嘱:补液：葡萄糖氯化钠注射液500mlIvgttst0.9%NS100ml+奥美拉唑40mgIVgttst 头孢呋辛钠（） 0.9%NS10ml+头孢呋辛钠1支皮试用（术后）长期医嘱：停术前长期医嘱肛肠科术后护理常规?护理 一级护理 二级护理 三级护理 禁食6h后改流质 吸痰prn 吸氧prn 测血压Q1/2H平稳后改 Q2H Q4H Q6H抗生素使用 0.9%NS100ml+头孢呋辛钠2.5IVgttbid 盐酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd 0.9%NS100ml+克林霉素磷酸酯注射

6、液0.6IVgttbid 5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2+氨甲环酸0.5Ivgttqd 醋氯芬酸缓释片1片poprn 0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqd 保留导尿注意切口疼痛及渗出（术后）临时医嘱：护理常规 局麻后 腰麻后 全麻后去枕平卧位6H曲马多0.1肌注st2.9662.386.0397.5664.8062.7423.9275.3641.861.4护?理按入院流程做入院介绍?进行入院健康教育?介绍入院各项检查前注意事项?按照医嘱执行诊疗护理措施卫生处置：修剪指甲护理入院护理评估执行医嘱饮食指导病房床边交接戴腕带健康咨询静脉采血静脉采血-增加管一次

7、性病人用品住院诊查费卫生垃圾处理费陪护费体检费双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费6.000.894.754.001.0010.415.02.0019.00完成各项入院检查的护理操作。根据医嘱执行各项术前准备。完成常规生命体征的监测。交待术前沐浴更衣，取下饰品等各项注意事项。术前情志疏导、健康教育。晨晚间护理、夜间巡视派送检验标本床位费42.0037.0028.00完成各项术前准备工作。交接病人，检查生命体征及用药情况。按医嘱进行治疗?随时观察患者情况?晨晚间护理、夜间巡视?术前宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳定情绪更换病员服术前皮试医用护理产垫静脉留置针动静脉穿刺术透明敷贴动静脉

8、置管护理肌肉注射吸痰护理医用手套一次性成人吸痰管中心加压吸氧一次性吸氧管OTM静脉输液静脉输液（续瓶）瓶口贴导尿一次性导尿包超滑导尿管留置尿管引流袋手套医用护理产垫术前与手术室病人交接铺麻醉床术后与手术室病人交接术后宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳定情绪执行术后医嘱、正确给药术后饮食指导，食流饮食监测生命体征引流管接袋及观察按医嘱测量血压观察伤口敷料情况观察大小便情况10.006.8942.403.004.54.5/次2.50.92.5/时31.599.526.56.361.27变异?记录无?有，具体原因：1.?2.?护士签名医师为必选项目；为可选项目；为该组仅选一项住院第4日（术后第1日）住院第5日（术后第2日）住院第6-20日（术后第3-17日）医师查房及病程记录?观察术后生命体征?评估疼痛程度医师查房，观察切口情况?询问排便情况?术后换药，每日12次观察手术伤口情况?术后换药，每日12次?术后3天复查血常规?点肛肠科术后护理常规一级护理?半流乳果糖口服液10mlpotid消水肿药 地奥司明片1.0pobid? 痔疮胶囊1.5poTid?试夹导尿管? 开塞露