山东省建筑施工企业安全生产许证申请表_精品文档.doc

1、附件2：申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：山东省建筑施工企业安全生产许可证申 请 表企业名称：填报日期： 年月日 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业申请安全生产许可证。二、本表应打印，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分和第六部分“安全生产许可证正本、副本载明的内容”中“单位名称”、“主要负责人”、“单位地址”、“经济类型”部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。“单位名称”、“主要负责人”、“单位地址”、“经济类型”等项目，应与企业营业执照中的“企业名称”、“法定代表人”、“住所”、“经济性质

2、”内容相一致。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章）年 月 日 一、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质增项资质资质证书

3、编号二、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经 理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、安全生产许可证审批情况市建设（建筑）主管部门或省直有关部门意见： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关承办处室意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日许可范围建筑施工7