二甲评审内科系统评审标准要点概要Word文档下载推荐.docx

1、能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施:提问:科室人员知晓医院入院、出院、转院、转科相关制度及服 务流程。 纸张、笔、针线、热水等。 、提问入院、出院、转院、转科相关制度及服务流程。 无相应方案扣1分,无便民措施扣 分。 医师对制度知晓程度不足扣1 分。 检 查 提示 1、 查看科室没有空床或医疗设施有限时的处理方案;、访谈科室成员本科室能提供哪些便民措施:如： 平诊患者入院时, 患者需携带哪些证件或材料？平诊患者入院时， 患者携带住院证、门诊病历、 身份证、医保患者需出示医保卡到住院处办理入院手续，填写相关入院信息,并预交住院费。 急诊患者入院时,急诊医师通知相应病区值班医师，

2、作好患者接收准备。应通知哪些内容?急诊医师通 知相应病区值班医师,作好患者接收准备。应通知以下内容: 患者姓名、性别及年龄。 预计到病区时间。患者诊断及病情。 需要准备的物品及设备。 入院后的患者转科情况有哪些?1入院后经进一步检查,诊断改变,需转其他科治疗。 治疗过程中出现其他严重并发症,本科解决有难度，需专科治疗的。3 入院时即存在其他较严重合并症，本次住院需 一并解决的,本科疾病经治疗得到控制后可转专科继续治疗。4病情加重，需转重症医学科。 转院制度中的外院转入标准有哪些？a 转出医院的医务科与我院医务科联系,由我院医务科指定相应 的专科医生/急诊科值班医生，双方经电话联系共同评估后,认

3、为患者适合转运；b 我院有诊治转入患者 的能力,能为其提供服务； 转院制度中的我院转出标准有哪些?a 院治疗。 受我院诊治能力及条件限制不能完成的疾病;b 患者病情需专科治疗,如传染病、精神病等；c 双向转诊中涉及的轻微、恢复期或病情稳定的患者;d患方强烈要求转22 查看:每月科室质控手册中“抗菌药物合理应用科室月点评”是否如实、及时填写。抽查病历，查看抗菌药物使用是否符合抗 菌药物临床应用指导原则等规范。填写不及时或点评不到位扣 分。抗 菌药使用不符合规范扣 1 分。 检 查 提 示 落实科室质控手册中“抗菌药物合理应用科室月点评”是否如实、及时填写。 抽查病历,查看抗菌药物使用是否符合要求

4、。 623 查看:抽查病历，查看医嘱中主要用药是否在病程记录中有明确 的用药依据及分析。将患者发生的药品不良反应如实上报医嘱中主要用药病程中无说明扣 分。 未如实上报药品不良反应扣 1 分， 医师对规定不知晓扣 1 分 检 查提示24 检查 提示 抽查病历， 查看医嘱中主要用药是否在病程记录中有明确的用药依据及分析。 是否将患者发生的药品不良 反应如实上报,上报哪些部门（医务科，药剂科）查看“医疗纠纷管理文件夹”中的“医疗不良事件管理 篇” 查看:有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 提问:临床医师对输血相关制度知晓率 100%。 未进行培训扣 1 分,记录不完善扣 1分。医师知晓程

5、度不足扣 1分。查看输血管理文件夹中的培训记录。输血相关制度全部培训、有记录、有考核。输血制度 （1）临床用血分级管理规定，超过1600ml 的情况,需经输血科医师会诊,由科室主任审核并签字后报医 务科批准。 （2）输血不良事件内容有哪些？:血样标签与申请单内容不符;采错样本;输血时没有按规范操作；输 血器材不符合要求；发生输血反应；输血反应没有及时上报；血型鉴定错误;发错血；责任心不强导致血 液过期报废；废弃血袋及输血器材没有按规定处理。 未进行检查血型及感染筛查扣 1分。查看：对准备输血的患者查血型及感染筛查。输血记录、知情同 记录不完善或不规范扣 1分。无输血 意书书写规范、完整。有输血

6、不良反应及其处理预案，记录及时、不良反应及其处理预案扣1分，记录 规范。临床用血管理文件夹填写完善。 不及时、规范扣 1 分。 查看输血病历 检查点：1 ABO 血型 RD血型乙肝表面抗原丙肝抗体梅毒抗体艾滋病抗体不规则抗体,缺一项不得分。（扣 1 分） 2、输血病程记录：输血原因、输注成分、输注血型、输血数量、输注过程观察、输血起始时间、不良反 应描述、输注效果评价、输血量发血量一致、同意书完整并签字有效。缺一项不得分。（扣 1分） 3、临床用血管理文件夹：无输血不良反应及其处理预案扣 0.5分,记录不及时、规范扣 0.5分。 25 检 查 提示26检 查 提示 查看:抽查病历,查看患者病情

7、评估表完成是否及时、完整。 患者评估不到位扣 2 分 病历内容能够体现“患者病情评估结果为诊疗方案提供依据”提问：1入院评估表中基本情况评估都包括哪些内容？答：有无过敏药物或食物,有无手术外伤史,家族 遗传史及传染病史;大小便情况，意识状态,自主能力。 2.风险评估都包括哪些内容?答:呼吸系统，消化系统,神经系统,心血管系统 3.哪些患者应重点评估?新入院患者、手术患者、 有创诊疗操作患者、 危重患者、 住院时间0 天的患者、1 天内再次住院患者、再次手术患者、临近出院患者等 查看:3-5份病历中是否填写完整,医师是否签字。查看手术评估表,麻醉风险评标表等内容是否填写完 整,评估医师是否签字。

8、对特殊病人如危重病人病历中是否体现随时评估。抽查病历，查看诊疗方案是否是根据患者的病情评估合理 制定。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在 病历中体现。诊疗方案未根据患者评估制定扣 分，诊疗方案未经上级医师审核扣 1 分。 检查 提示 .查看病历，首次病程记录中，上级医师是否对患者病情评估,诊疗计划进行核准，并签字确认。 .首次上级医师查房中是否对患者病情做出再次评估。 728 检 查 提 示 29 检 查 提 示 查看:科室质控书册中运行病历点评是否按时完成,点评有内涵。未按时进行运行病历点评扣 2 分，点 评无内涵扣 1分。 1科室质控手册中对病历是否点评。2.抽查一份病历，

9、由科室一名主治以上医师点评病历书写质量，看其点评是否到位。 查看：科室对本科室平均住院日控制有规定或具体措施,并有数 据分析及改进措施。 无相关规定扣 1 分，数据分析不到位扣 分,无改进措施扣 1 分。提问：1影响平均住院日的因素有哪些:基础医疗质量,医院综合技术水平，医院感染和手术并发症 ，医技科室的工作质量和效率，麻醉科、手术室的工作质量和效率，门急诊的诊断质量。2.影响平均住院日的环节有哪些:床位使用率、病床周转次数、门诊诊断与出院诊断符合率、临床初诊与 确诊符合率。 3.我院对缩短平均住院日采取的措施都有哪些:单病种管理，临床路径管理，会诊时限的规定,围手术期的检查，危重病人的管理，

10、住院超过 30天患者的管理，双向转诊制度等。 4.医务人员是否知晓本科室的近两年的平均住院日的数值,对本科室规定的平均住院日的数值。 5.医务人员对我院近两年的平均住院日数值是否知晓:2011 年 1064 天;22 年 10.5 天 。二甲评审对 我院平均住院日的要求数值:10 天。 6科室针对缩短平均住院日都做了哪些工作。3 检 查 提示查看：科室对住院时间超过 30 天的患者管理到位，作为科室大查 房重点,有评价分析记录。管理不到位扣 2 分，记录不完善扣1 分。 1检查特殊患者管理文件夹中的住院超过 30 天患者的登记、分析情况。 2抽查住院超过0天患者的病历，是否存在不合理情况,如诊

11、疗措施是否得当，会诊是否超时限,术前 住院时间是否过长、对术后并发症的预防措施是否到位等。抽查住院超过 3 天患者的病历,科主任对超过30 天原因是否进行分析，及进行相应的处理。科室开展新技术、新项目履行审批手续，对新技术、新项 目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价, 开展新技术未经过审批扣2 分，记录不完善扣 1 分。对制度知晓不到位扣 并备有记录，存入新技术新项目管理文件夹 。 医务人员知晓新技术新项目准入管理制度及新技术、 1分 新项目等需先上报伦理委员会审核。 提问1.本科室开展的新技术新项目具体负责人。2.新技术新项目的审批审批程序：科室准备材料,提交医务科,医务科

12、组织技术委员会评审通过后,组织 伦理委员会评审，通过后,方能进行。 3.新技术新项目对实施病例是否进行登记,对实施患者是否进行随访,对属于有创操作的有无知情同意书。 是否有季度总结，出现不良反应或并发症如何处理。科室对本专业有创诊疗进行管理，备有有创诊疗特别是高 风险诊疗操作人员资质能力的登记记录 未进行管理扣 2 分,记录不完善扣1 分。 31 检 查 提 示32检查 提 示1. 查看“医师资质准入授权文件夹”-“有创操作管理篇”是否进行科室内的有创操作授权管理;对授权是否进行登记。. 访谈医师是否知晓需对高风险诊疗操作人员资质能力定期进行评价; 3.有创操作分类:一般、专科、特殊;特殊类有

13、创操作包括哪些:腔镜、介入。 8 33 检 查 提示 查看：科室对本专业医疗技术进行动态管理到位,记录完整。 提问：1、本科室都有哪些二类技术和三类技术？是否经过审批? 2、一类技术的定义?第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院根据各科室、专业的功 能、任务、技术能力常规管理；并在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。、二类技术的定义？第二类医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高,卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 4、一、二、三类医疗技术审批部门分别是:医务科、省卫生厅、卫生部查看“医疗技术管理文件夹”资料是否齐全。科室进行一二三类医疗技术管理，一类医疗技术

14、上报医务医疗技术管理文件夹未体现对医 科,二三类医疗技术经过审批后开展。 科室诊疗项目不 “超范围” 。 疗技术进行管理扣 2分,医务人员不 提问: 医务人员知晓 威海市立医院医疗技术临床应用管理办法 知晓相关规定扣 1 分。 医疗技术风险预警制度并按规定执行。科室开展第三类技术、 器官移植等需先上报伦理委员会审核。1、医疗技术风险预警处置程序:自查立案 /投诉立案 一级预警由科室自行整改并做好记录，处理 困难者可提交医务科协调解决。职能科室在受理投诉后48 小时内通知被投诉科室并限期整改,并在规定 时间内提交整改报告,职能科室做好相应记录。 2、医疗技术预警包括哪些：a 违反工作纪律 b 违反诊疗规范 c 医疗保障缺陷d 诊疗记录缺陷 给患 者造成伤害结果,引起患者投诉等不良后果的情形 3、医疗技术预警包括几级?三级、医疗技术损害处置的处置流程:1）立即消除致害因素。 2）尽快逐级上报。3）迅速采取补救措 施。4）迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药