腹泻的临床鉴别诊断Word格式文档下载.docx

1、正常人pH约为7 （接近中性），pH约为5时，大便酸度增高。当糖类吸收不良 时，未被吸收的糖经结肠细菌分解为短链脂肪酸，可使大便变酸。2、分泌性腹泻 分泌性腹泻是指某些病因使小肠隐窝细胞大量分泌水及电解质 而引起腹泻。分泌性腹泻的特点：每日排水样便大于 1000ml。血浆 - 粪便溶质差一般小于 50mmol/L H2O。粪便pH碱性或中性，这是由于粪便中液体与血浆相似和伴随 HCO大量分泌。禁食 24-48 小时后腹泻无明显减轻。便中无脓血，不伴有腹痛。细菌产生肠毒素引起分泌性腹泻的因素：肠毒素促使肠黏膜隐窝上皮细胞主动分泌， 同时抑制水的吸收。肠毒素对肠黏膜无明显损伤作用。泌素，类癌综合征

2、可分泌 5-羟色胺和降钙素。血管活性肽瘤（ VIP 瘤）可产生大量的血 管活性肠肽等。上述促分泌物质可使肠黏膜细胞过度分泌和促进肠蠕动而导致腹泻。酸有刺激肠分泌的作用， 大量胆酸进入结肠可引起分泌性腹泻。 胆酸在肝脏合成， 随胆 汁进入肠腔，大部分被回肠重吸收再进入肝脏，当回肠被切除、回肠癌变、肠内细菌过 度繁殖，均可影响胆酸的重吸收而进入结肠随粪便排出体外。 此外，当脂肪吸收不良时，大量的脂肪酸进入结肠也可刺激结肠分泌增加而导致腹泻等。3、渗出性腹泻 渗出性腹泻是指由于炎症或溃疡等病变使肠黏膜破坏，大量液体渗出所致的腹泻。渗出性腹泻常伴有脓血便，每日大便量少，大便 pH偏碱。渗出性 腹泻分为

3、感染性和非感染性两种。感染性腹泻 常见肠道感染包括细菌、 病毒、寄生虫等。 病原体仅附于肠黏膜 表面，产生细胞毒素而引起肠黏膜炎症、溃疡坏死，造成大量蛋白质、黏液等渗出。由 于肠黏膜炎症的刺激而使肠蠕动增快， 出现腹泻。 病原体侵入肠黏膜内并不断繁殖， 产 生毒素， 破坏肠黏膜， 形成坏死及溃疡。 如痢疾杆菌、 溶组织阿米巴、轮状病毒等感染。病原体侵入肠黏膜上皮细胞引起炎性细胞浸润。炎症细胞释放炎性介质引起肠黏膜变 性、坏死及渗出。非感染性腹泻 非感染性因素引起的肠黏膜炎症， 如溃疡性结肠炎、克罗恩病、 肠道肿瘤、放射性肠炎、嗜酸性胃肠炎、食物过敏等。导致腹泻。常见原因有：甲状腺功能亢进、肠易

4、激综合征、回盲瓣切除术后、胃大部切 除术后、甲状腺髓样癌等。二）按病因和解剖部位分类1、胃源性腹泻 胃大部切除术后、胃泌素瘤、晚期胃癌等。2、肠源性腹泻肠道各种感染和非感染性炎症。肠道肿瘤。肠道的过敏反应性疾病如对某些食物过敏。消化吸收障碍而引起的吸收不良综合征。肠道运动功能障碍异常如甲状腺机能亢进和肠易激综合征等。三、腹泻的病因诊断引起腹泻的病因很多， 必须通过细致的鉴别才能作出正确诊断。 首先要分辨是急性 腹泻还是慢性腹泻。 从病理生理方面分清是哪一类腹泻， 这就需要认真地询问病史， 认 真地体检及做必要的辅助检查。一）腹泻时间、发病缓急急性腹泻者应注意流行病学调查， 是否是集体或家人在短

5、期内先后发病。 是否接触 了化学或植物毒物， 是否接触了有可能过敏的特殊食物， 近期是否应用了大量广谱抗生 素而导致腹菌群失调，是否做了腹部手术而导致消化不良。慢性腹泻者，应了解腹泻是持续性还是间歇性，是否是进行性加重，有无腹泻、便 秘交替，腹泻与精神、情绪、气候间的关系，饮食与腹泻的关系等。慢性非特异性炎症 性肠病、慢性阿米巴痢疾、肠易激综合征，腹泻可间断出现；腹泻影响患者睡眠或夜间 被便意扰醒， 常为器质性疾病； 变态反应性腹泻与食用某些易过敏的异体蛋白有关； 与 情绪紧张受凉有关的腹泻多为结肠功能紊乱。二）大便量及性质小肠性腹泻大便量较多而次数相对较少， 便中不易见到黏液、 脓血，一般不

6、伴有里 急后重。结肠性腹泻，每次大便量较少，但次数相对较多，可伴有直肠刺激症状，多数 伴有黏液便，甚至脓血便。大便量大于5000ml多为分泌性腹泻，脓血便为渗出性腹泻, 如脓血便与大便不混， 常是直肠或乙状结肠的炎症。 果酱样大便见于阿米巴痢疾， 蛋花 样便见于伪膜性肠炎， 大便有油脂光泽、 有泡沫为脂肪吸收障碍， 多见于吸收不良综合 征。大便恶臭为蛋白质消化吸收不良，而酸臭糊状便为糖吸收障碍。（三）腹泻的伴随症状1、伴有下腹痛特别是痉挛性疼痛，多为结肠病变。下腹痛伴有排便感，便后腹痛缓解，多见于IBS、溃疡性结肠炎等。腹泻伴有脐周痛常为小肠病变。腹泻伴有发作性 腹部绞痛、 胀痛应注意不全性肠

7、梗阻， 慢性腹泻伴有慢性腹痛多为肠道炎症。 慢性腹泻 不伴有腹痛，常为非炎症性腹泻，如吸收不良综合征等。2、与腹泻交替，可见于IBS、肠结核、结肠癌等。3、伴有血便、脓血便者，应考虑肠道的感染或非感染性疾病或恶性肿瘤，如痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤等，如为果 酱样便应考虑阿米巴痢疾。4、量多成糊状便，无黏液，伴有酸臭或恶臭味，见于消化吸收不良，除注意小肠 疾病外还应注意胰、肝、胆的疾病。5、伴有明显消瘦，应考虑良性、恶性的消化性疾病、吸收障碍性疾病。如甲亢、 肠结核、消化道恶性肿瘤，肝脏、胰脏或小肠疾病导致的消化吸收障碍等。6、伴有发热，首先考虑感染，还应注意炎症性肠病、

8、肠结核、淋巴瘤等。7 、腹泻伴有皮肤潮红，应注意类癌综合征、胰性霍乱。8、龄腹泻患者伴有动脉硬化者应考虑缺血性肠病。9、伴有体位性低血压和皮肤色素沉着者，应考虑肾上腺素机能减退。四）辅助检查实验室检查对了解腹泻的性质及病因十分重要。 便常规、 便潜血、便培养等可初步 确定是否是炎症性腹泻， 大便中若发现未消化的肌肉纤维、 淀粉颗粒及脂肪滴则提示消 化、吸收功能异常。若寄生虫感染引起的腹泻，大便还可检出寄生虫卵。X线腹平片、消化道造影检查、CT检查、消化道内窥镜及内镜下取活组织检查对明 确病因也十分重要。对某些病人还应检查肝、功能、胰腺外分泌功能、内分泌功能等。四、腹泻的诊断步骤一）通过起病得急

9、、缓、病史长短、复写的程度判断腹泻是急性或慢性1、急性腹泻应首先考虑：泻。腺危象和肾上腺皮质功能减退症危象。2、慢性腹泻应首先考虑：1）急性肠道疾病如细菌性食物中毒性腹泻、 急性肠道病毒或细菌性感染性腹疡性结肠炎等）。肠道功能性疾病 如肠易激综合征等。二）根据大便的频率和每次、 每日大便的量、 形状及伴随腹痛的部位来判断是小肠腹泻还是结肠腹泻如为结肠腹泻病因易明确， 多见于感染及非感染炎症和结肠癌。 如反复查大便常规 及潜血正常，且便前下腹痛应首先考虑肠易激综合征。 上述疾病可通过肠X线造影、结 肠镜检查协助诊断。小肠腹泻多见于消化吸收障碍、内分泌、代谢性疾病。三）从腹泻的特征判断腹泻的发生机

10、制1、渗透性腹泻1）先天性疾病 双糖酶缺乏，如乳糖酶缺乏而出现的乳糖不耐受性腹泻症状在我国多见，其他包括先天性脂蛋白缺乏症、葡萄糖、半乳糖转运机制缺陷，肠激酶缺 陷等。2）小肠粘膜病变 各种原因所致小肠粘膜萎缩，刷状缘病变也可引起双糖酶缺乏，如小肠细菌、病毒感染后吸收不良，某些肠道寄生虫感染，成人乳糜泻，嗜酸性肠炎，系统性肥大细胞增多症， whipple 病等。性纤维化等。4）小肠广泛病变 如肠结核、淋巴瘤、短肠综合征、肠道细菌过度繁殖等。（5）其他 高渗性导泻剂（如硫酸镁、甘露醇等），某些药物（如消胆胺、秋 水仙碱等）的作用。2、分泌性腹泻（1）各种细菌的肠毒素 肠道某些细菌（如霍乱弧菌、产

11、肠毒素大肠杆菌、产 气荚膜芽抱杆菌等）引起的肠炎，食物被某些细菌（如金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭状 芽抱杆菌、真菌毒素等）污染引起的食物中毒。（2）内源性促肠道分泌物质 如血管活性肠肽瘤（VIP瘤）也称胰性霍乱，VIP 瘤是由胰岛细胞产生大量血管活性肠肽而引起腹泻、 低钾、低胃酸等特征的疾病。此外,类癌综合征、胃泌素六、甲状腺髓样癌等均伴有分泌促肠道分比物质如 5-羟色胺、胃 泌素、前列腺素、P物质、降钙素、组胺等。（3）直肠、乙状结肠的分泌性绒毛腺瘤。性腹泻，如各种广泛结肠病变、回肠切除、小肠痿、肠道细菌过度繁殖等。（5）肠道淋巴回流障碍 如先天性淋巴管扩张、小肠淋巴瘤、克罗恩病、肠结 核等。

12、（6）其他 某些药物（如胆碱能药物）、食物（如某些蘑菇、海鲜）、化学毒 物（如有机磷）中毒，先天性疾病（先天性腹泻）等。3、渗出性腹泻 各种原因引起的肠粘膜的炎症所致的腹泻。感染是导致粘膜炎症最主要的原因。（1）感染性 细菌性感染（痢疾杆菌、沙门菌属、金黄色葡萄球菌、结核杆菌等）、病毒性感染（轮状病毒、腺病毒单纯疱疹病毒等）、寄生虫性感染 （融组织性阿 米巴等）、梅毒螺旋体感染、真菌感染（白色念球菌、隐球菌等）。（2）非感染性 炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、放射性肠炎、缺血 性肠炎、肠道肿瘤、嗜酸性为肠炎和食物过敏、系统性红斑狼疮等。4、运动性腹泻 肠易激综合征、甲状腺功能亢进、类癌综

13、合征、回盲瓣切除术后、糖尿病性神经病等。不同疾病的临床特点急性的流行病学及进餐情况对诊断具有非常重要的意义。 急性常在夏秋季发病，可 有痢疾的接触史。细菌性。化学毒物中毒或其他食物中毒常在集体中暴发或同餐者在短 期内先后发病。由变态反应引起的腹泻可伴有尊、血管神经性及嗜酸性粒细胞的增多。以起病的急性腹泻，须注意急性全身性感染。小儿夏秋季流行性腹泻，经多次便培养未 发现致病菌，可能为病毒性腹泻。腹部大手术。长期应用广谱抗生素。肾上腺皮质激素 或抗癌药物治疗的衰弱患者，出现顽固性腹泻，粪便由稀糊状变为黏液状或脓血样， 可 能为白色念珠菌性肠炎。:细菌性痢疾，常有急性痢疾史，多有左下及里急后重，粪便量少且排便次数多。慢性阿米巴性痢疾排便呈果酱样。夜间被便意扰醒常为器质性疾病。因肠蠕动而促使患 者觉醒排便，或表现为鸡鸣痢（五更泻）可见于结肠的慢性炎症，如慢性痢疾、性结肠 炎、克罗恩病、等。腹泻的伴随症状常有助于提示诊断。结肠性疾病常伴下腹疼痛，排便后腹痛往往减 轻或消失；小肠病变疼痛常在脐周或右下腹， 腹泻之后腹病一般不缓解。腹泻伴有里急后重提示直肠与乙状结肠疾病。腹泻伴有发作性绞痛、局限性腹胀与肠蠕动亢进，提示 不完全性肠梗阴，可见于肠结核、克罗恩病、小肠不断改进性、结肠等。无腹痛的慢