职能部门监管及持续改进记录表423之欧阳组创编Word格式文档下载.docx

1、督导科室：病案室办公室、病案库督查内容 病案室安全管理制度、规范及执行情况督查反馈存在问题1、未严格遵守纪律安全操作规程，在异常情况下作业；2、无防鼠、防盗措施；3、在病案室内使用明火；改进措施1、要求科内组织病案室安全管理制度学习；2、医务科约谈当事负责人；3、处罚当事人月绩效30元/人。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题仍有出现，职能科室将持续督查。评价人员签字： 评价时间：本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档1、有科室人员在病案室内吸烟；2、破损设备未及时报修或更换；3、病案室内几天未打扫，灰尘较多；3、全院点

2、名通报。明显改进，职能科室将持续督查。1、有人员不熟悉病案室安全管理制度；2、有可燃、易燃物品与病案资料混存；3、下班后未及时关好门窗；2、医务科约谈科主任；1、有工作人员在病案室内吸烟；2、下班后未及时关掉电源；3、病案室内物品混乱放置，未整理；持续性改进有成效，职能科室将持续督查。1、部分人员不了解病案安全管理制度及规范；2、破损电线未及时上报维修或更换；3、病案室内多日未打扫，杂乱无章；3、中层会点名通报。内科、妇产科、骨科、普外科 住院病历书写规范及执行情况1、主任查房没有详细分析；2、缺医嘱开立的检查报告单；3、主任查房记录内无主任签名；1、要求科内组织住院病历书写规范学习。2、医务

3、科约谈当事医生。3、科内点名通报。骨科、内科、妇产科、普外科1、主诉记录不完整、不能导致第一诊断；2、病历书写欠规范，有描述不正确、语句不通顺等问题；3、缺对诊断治疗有重要价值的检查报告单；1、要求科内组织病历书写规范学习；持续性改进成效明显，职能科室将持续督查。普外科、妇产科、内科、骨科1、住院病历不够详细，无工作单位、既往史；2、住院病历病程记录未在规定时间内完成；3、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化等描述不清；2、医务科约谈当事医生；内科、普外科、妇产科、骨科 病历书写规范及执行情况1、住院病历内无主任签名、无主任查房记录；2、手术操作名称不规范；3、主要阳性体征描述不全； 明

4、显改进，职能科室将持续督查。1、主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；2、住院病历不够详细，缺少相关检查报告单；3、住院病历病程记录不及时；持续性改进成效明显，但问题仍有发生，职能科室将持续督查。妇产科、普外科、内科、骨科1、病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录；2、缺重要治疗措施的记录；3、抢救记录书写不规范；骨科、妇产科、内科、普外科1、两处以上重要内容有涂改痕迹；2、缺转科记录、阶段小结；3、住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录；2、全院点名通报； 持续性改进成效明显，职能科室将持续督查。内科、骨科、妇产科、普外科1、有代替或模仿他人签名痕迹；2、住院病历病程记录不及时；3、出院主要诊断选择错误；1、有上级医师查房记录但漏签名；2、主诉记录不完整、不能导致第一诊断；3、个人史、月经史记录不完整、不规范；2、中层会点名通报；妇产科、内科、骨科、普外科2、科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病情分析、进一步诊疗意见及审签； 科室负责人签