院感相关流程图Word文档格式.docx

1、排除暴发流行临床医生发现可疑医院感染暴发上报医院感染管理科初步分析判断联系医务部进行专家会诊，完善检查，确定诊断确定医院感染 疑 似进入突发感染事件监测流程医院感染实验室人员根据假设，对可疑物品进行采样医院感染专职人员进入临床，进行循证确定爆发原因，提出整改措施评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门，填写相关报表对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效重大暴发流行事件医院感染督察人员对医院感染管理情况进行检查一般性暴发流行对暴发的原因提出假设医院感染漏报病例监测流程院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价查找漏报原

2、因，完善医院感染管理控制措施确定漏报回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例通知所在病区的医院感染监控员日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例告知主管医生，完善相关报表回顾性的定期监测科室的医院感染监控人员报告日常监测不符合医院感染质量控制标准汇总资料，总结，计算无菌手术切口感染率针对初步判断，采取整改措施无菌手术切口愈合良好分析原因，总结，提出整改意见符合医院感染质量控制标准查找原因发生无菌切口感染追踪、评价、总结评价医院感染相关的举措合理性与科学性院感科会同科室医生院感染监控人员无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程抗菌药物使用监测流程抗菌

3、药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药）根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。目标性监测回顾性监测汇总资料、上报 药剂科及院领导 总结、整改、追踪指标不合格 指标合格定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表评价整改情况探讨措施，进行整改查找不合理使用的原因和环节记录不合理项 不合理 合理导管相关性血流感染监测流程目标监测人群发热38，寒颤和（或）低血压，儿童患者出现低体温，呼吸暂停或

4、脉搏徐缓要求：1.手清洁：洗手和/或使用速干 手消毒液 2.抽血部位皮肤消毒 3.血培养瓶口橡胶塞消毒 4.采血量：每瓶10ml完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价标本采样实验室提供培养结果，感染监控人员与临床医师根据结果进行判断责任护士每4h观察生命体征实验室送检室温放置不超过12h医生填写标本培养申请单在患者寒颤或发热时采血1.保留导管：外周静脉血1份 中心静脉血1份 2.拔除导管：2份外周静脉血， 取导管尖端5cm置有中心静脉导管48h的ICU患者和携带中心静脉导管转出ICU30 的房间5个点（东、南、西、北、中）；采样高度：与地面垂直高度80150 ，其中东、南、西、北点距

5、墙1m。记录每个平皿上的菌落数；计算结果：菌数/m3=50000N/AT；式中：A为平民面积（cm2）,T为平皿暴露时间，N为平均菌落数 。取配备好的培养皿，标准防护后进入重点部门。 30 的房间在一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙1m处各取一点；与地面垂直高度8050cm。37 恒温箱培养2048后观察结果。9cm直径平皿暴露5min后，收集培养皿。 注：重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。物体表面污染监测流程采样时间：消毒处理后4h内进行采样采样面积： 100 cm2，取100 cm2; 100 cm2，取全部面积用棉拭子在规格

6、板内横竖往返各涂抹5次，将拭子放入装有10ml含有相应中和剂的灭菌采样液的试管中摆放规格板将灭菌规格板放在被检物体表面涂抹采样送检接种培养震荡80次，取采样液1ml接种平皿注入营养琼脂后37 温箱培养48h结果判定： 类环境： 5cfu/ cm2类环境： 5cfu/ cm2 类环境： 类环境：结果计算：细菌菌落总数（cfu/ cm2 ）=平皿上菌落的平均数 采样液稀释倍数/采样面积（ cm2 ）医务人员手监测流程采样：被检人员五指并拢剪去手接触的部位，将棉拭子放入10ml稀释液的试管内振打数次将浸有无菌稀释液的棉拭子，在双手屈面从指根到指端来回涂擦各两次并转动棉拭子37 培养48h后计数结果：

7、手细菌菌落总数（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均数采样液稀释倍数30接种平板，37 恒温箱培养48h待看结果注： 各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别医务人员手（cfu/cm2）51015血液透析水和透析液染菌量监测流程用两支无菌试管分别采取透析用水（在水进入血液透析机的位置收集标本）和透析液（在透析液进入透析器的位置收集标本）采样后立即送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭菌平皿内，每一样品接种2个平皿平皿内加入45 普通营养琼脂1518ml，边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置36 1 恒温箱培养48h。计数菌落数（标准：透析用水和透析液的细菌菌落总数必须 200cfu/

8、ml并不得检出致病微生物）紫外线辐射强度监测流程打开紫外线灯，稳定5min后监测打开紫外线灯辐射强度监测仪，将仪器调至220V，253.7nm在距离灯管1m处进行测定测定合格标准：新灯管辐射强度 100w/ cm2;使用中灯管辐射强度应 70w/ cm2； 70w/ cm2通知使用科室更换。使用中消毒剂的监测流程用灭菌吸管吸取1ml消毒剂，加入9ml中和剂内混匀，立即送检。分别取1ml放入2个平皿内，加入已溶化的4548 的普通琼脂1518ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固。培养使用中消毒剂/每季度接种20 培养7天计数菌落数并观察霉菌生长情况；361培养3天，计数菌落数，并检测致病菌采样结果计算

9、 结果分析标准： 100cfu/ ml ，不得检出致病性微生物菌落总数=菌落平均数压力蒸汽灭菌效果监测流程（参照中华人民共和国国家标准GB159811995）下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为5.0105 5.0106cfu/片）放入一小纸袋内，共放3个小纸袋。压力蒸汽灭菌器上、中层中央，下层排气口处各放置一个菌片小纸袋（如左图）将菌片置于56 1 培养箱培养48h后观察颜色变化，7天后观察结果。如溴甲酚紫胨水培养基不变色，判定灭菌合格。若培养基由紫色变为黄色判定为灭菌不合格（排气口上方） 上层 中层 下层放置位置如下：内镜消毒效果监测流程用无菌注射器

10、抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面由内镜活检口入口注入缓冲液37 培养48h后计算细菌总数（标准：细菌总数20cfu/件）活菌计数：取0.5ml收集的缓冲液，加入直径9cm无菌平皿，倒入溶化的4548 的营养琼脂1518ml，待凝固由活检口出口收集缓冲液 注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。特殊感染手术的应急预案术前1天通知手术室手术后终末处理1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称1.评估 （1）为何种特殊感染 （2）感染部位、程度 （3）手术方式、预计手术历时 （4）术中所需手术用物和器械 （5）所需护士人数2.用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌1.安排在专用手术间实施手术2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5.接触病人血液和体液时需戴双层手套准备手术室采取标准预防措施1. 术后器械密闭运送至供应室统一洗消2. 锐利器械直接投入锐器盒中3. 器械车、手术推车 用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清水擦拭。4. 污染的被服及手术布类 均放入有标记的袋中封口。在其外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感染种类后送洗衣房处理5. 手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再