中国消化内镜诊疗镇静麻醉的专家共识Word文档格式.docx

1、或减轻患者在接受消化镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感， 尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感， 提高患者对消化镜的接受度， 同时为镜医师创造更 良好的诊疗条件。大部分患者对消化镜操作怀有紧、焦虑和恐惧的心理，检查过程中易发生咳嗽、恶心呕吐、 心率增快、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重 并发症。少部分患者不能耐受和配合完成消化镜操作， 从而使镜医师无法明确地诊治相关疾病。 消化 镜下诊疗的镇静麻醉的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适， 从而增强患者对于镜操作的 耐受性和满意度， 最大限度地降低其在消化镜操作过程中发生损伤和意外的风险，

2、为消化镜 医师创造最佳的诊疗条件。消化镜诊疗镇静麻醉的实施条件， 消化镜诊疗镇静麻醉的场所与设备要求 ， 开展消化 镜诊疗镇静麻醉除应符合常规消化镜的基本配置要求以外，还应具备以下条件：1每个诊疗单元面积不宜小于 15 m2 。2每个诊疗单元除应配置消化镜基本诊疗设备外，还应符合手术麻醉的基本配置要求，即 应配备常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压） 、供氧与吸氧装置和单独的负 压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理设备（麻醉机或简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管 插管用具等）和常用麻醉药物如丙泊酚、 依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等以及常用的心 血管药物如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等。

3、经气管插管全麻下消化镜操作时间较长或高危患者还应配有麻醉机， 并考虑监测呼气末二氧 化碳分压和（或）有创动脉压力。3具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域，建议麻醉恢复室与镜操作室床位比例不低于 1:1，并根据受检患者数量与镇静麻醉性质设置面积。其设备应符合麻醉恢复室的基本要 求，即应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以 及急救设备与药品等。4消化镜诊疗区域须配备麻醉机、困难气道处理设备（如喉罩、视频喉镜等）和抢救设备 如心脏除颤仪以及常用急救药品如肾上腺素、 异丙肾上腺素、 利多卡因等和拮抗药如氟马西 尼和纳洛酮。人员配备与职责 消化镜诊疗的轻度、中度镇静可由

4、经过专门镇静培训的医师负责。消化镜 诊疗的麻醉深度镇静应由具有主治医师 （含） 以上资质的麻醉科医师负责实施。 根据消化 镜患者受检人数与受检方式以及镇静麻醉的性质合理配备麻醉医师人数。 实施深度镇静 麻醉的每个诊疗单元配备至少 1 名麻醉科高年资住院医师， 建议配备 1 名专职护士， 其中 护士负责麻醉前准备和镇静麻醉记录、协助镇静麻醉管理。每 2 3 个诊疗单元配备 1 名具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师，指导并负责所 属单元患者的镇静麻醉以及麻醉恢复。麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为 1:2-4 配备， 负责监测并记录患者麻醉恢复情况。 麻醉医师与专职护士宜相对固定， 以保证镇

5、静 麻醉过程及麻醉恢复过程的患者安全。消化镜诊疗镇静麻醉的适应证和禁忌证适应证1所有因诊疗需要、并愿意接受消化镜诊疗镇静麻醉的患者。2对消化镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。3操作时间较长、操作复杂的镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术 （endoscopic retrogradecholangiography ，ER-CP、） 超声镜 （cndoscopic ultrasound ，EUS）、镜下黏膜切除术 （endoscopic mucosal resection ， EMR）、镜黏膜下层剥离术 （endoscopic submucosal dissection ， ESD）、经

6、 口镜下肌离断术 （peroral endoscopic myotomy ， POEM）、小肠镜等。4一般情况良好， ASA I 或级患者。5处于稳定状态的 ASA 或级患者，可酌情在密切监测下实施。禁忌证1有常规镜操作禁忌证或拒绝镇静麻醉的患者。2ASA V 级的患者。3未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重 心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。4肝功能障碍（ Child-Pugh C 级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗 阻伴有胃容物潴留。5无陪同或监护人者。6有镇静麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。相对禁忌证以下情

7、况须在麻醉医师管理下实施镇静麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：1明确困难气道的患者如口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。2严重的神经系统疾病者如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。3有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。 消化镜诊疗镇静麻醉深度的评估 消化镜诊疗操作过程中应用镇静麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。 根据患者意识水 平受抑制的程度，镇静深度可分为四级：即轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉（表 1）。不同患者耐受镜诊疗所需的镇静麻醉深度不同，理想的状态是患者安全、舒适、无记忆， 镜操作易于实施。 消化镜诊疗所需镇静麻醉深度受诸多因素的影响， 包

8、括患者年龄、 健康 状况、受教育程度、正在使用的药物、术前焦虑状态、疼痛耐受程度、镜操作类别及操作者 熟练程度等。消化镜诊疗镇静麻醉的操作流程镇静麻醉前访视与评估 在进行消化镜诊疗镇静麻醉前，麻醉医师需要充分做好麻醉前访视，具体包括下列容： 1麻醉前评估主要包括三个方面： 病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、 恶性 高热易感； 是否存在未控制的高血压、 心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管 事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停 （OSA）、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、 反流或

9、梗阻等可能导致反流误吸的情况。2患者知情告知 应告知患者和（或）患者受托人镇静麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静 麻醉的目的和风险，取得患者和（或）受托人同意，并签署知情同意书。消化镜诊疗镇静麻醉前准备1消化镜诊疗镇静麻醉前准备与普通消化镜术前准备基本相同。2一般患者应在术前禁食至少 6h，术前禁水至少 2h；可按需服用小于 50 ml 的黏膜清洁 剂。3如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管插管 以保护气道。4口咽部表面麻醉：轻度与中度镇静下，口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性，抑制咽反 射，利于镜操作；深度镇静及全麻状态下，可不使用口咽部表面麻醉

10、。5当日实施麻醉的主管医师应当对镇静麻醉前评估与准备记录进行确认，并且再次核实 患者身份和将要进行的操作。消化镜诊疗镇静麻醉的实施 患者入室，根据检查类别摆放好体位，连接监护设备，自主 呼吸下充分给氧去氮 （810 Lmin，35 min） ，开放静脉通道，并记录患者生命体征。根据消化镜的诊疗目的和镇静麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法1咪达唑仑用于消化镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量为 12 mg（或小于 0.03 mg/kg ），12 min 静脉给药。可每隔 2 分钟重复给药 1 mg（或 0.02 0. 03 mg/kg ）滴定到理想的 轻、中度镇静水平。静脉注射咪达唑仑具有

11、 “顺行性遗忘 ”的优点，即患者对后续检查过程有 所“知晓 ”，且可配合医师，但待完全清醒后对检查无记忆。2芬太尼用于消化镜诊疗镇静时， 成人初始负荷剂量 50100 ，g每 25 分钟追加 25 g; 应用舒芬太尼时，成表 1 消化镜诊疗的镇静深度麻醉及其评估要点人初始负荷剂量 5 10 ） ，g每 2N5 分钟追加 2-3 ；g直至达到理想的轻、中度镇静水平。3. 对于镇痛要求不高的诊疗过程如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除 等，一般单用丙泊酚即可满足要求，即缓慢静脉注射初始负荷剂量 1.52.5mg/kg 。患者呼吸略缓慢但平稳、 睫毛反射消失、 全身肌肉松弛即可开始镜操作

12、。 操作过程中严密监测患者 呼吸和循环情况，确定是否需要气道支持 （如托下颌、鼻咽通气管甚至辅助或控制呼吸）和 循环药物支持（如麻黄碱、阿托品）。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强， 根据患者体征如呼吸加深、心率增快， 甚至体动等，可 每次静脉追加 0. 2-0.5 mg/kg ，也可持续泵注 610 mg kg-1 h-l ）。诊疗过程中应维持良 好的镇静麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。4成人可预先静注咪达唑仑 1 mg 和（或）芬太尼 3050 g或 舒芬太尼 35 ，g然后 根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚 12 mg/kg 或依托咪酯 0.2 0.3mg/kg;

13、 如果选用依托咪酯，宜在应用咪达唑仑和（或）芬太尼或舒芬太尼 1. 5 2 min 后给予，以预防肌震颤。患者自主呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下颌 无反应时开始插入镜，确定无反应即开始消化镜诊疗操作。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强， 根据患者体征如呼吸加深、心率增快， 甚至体动等，可每次静脉追加丙泊酚 0. 20.5 mg/kg 或依托咪酯 0.1 mg/kg ，也可持续泵注丙泊酚 （6 10mgkg- h-l） 或依托眯酯 （10 gkg-1 min-l）。诊疗过程中应维持良好的镇静麻醉深度， 以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。5.15 岁的小儿消化镜诊疗可选用氯胺酮

14、，肌肉注射 3-4 mg/kg 后开放静脉，待患儿入睡后进行检查；必要时可持续泵入 23 mg.kg-l.h-1 维持。如果患儿配合且有条件情况下，可以七氟醚吸入诱导后开放静脉，再以丙泊酚维持。6对于消化镜诊疗时间长、镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪定也是一个较 好的选择， 可使患者安静地处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定且无明显呼吸抑制。一般建 议静脉泵注右美托咪定 0. 21 g/kg（1015min） 后，以 0.20.8gkg-1h-l 维持；可 复合瑞芬太尼 0. 1 0.2 g.k-1g.min-l ，以加强镇痛作用。7对消化镜操作要求的体位明显影响呼吸或消化镜诊疗过程可能明显影响呼吸时，宜选用 常规气管插管全身麻醉。值得注意的是， 联合应用镇