创伤和烧伤的护理Word文件下载.docx

1、致伤因素作用于机体，引起组织破坏和功能障碍统称为损伤。 【病因及发病机制】（3分钟） （一）机械性损伤：又称创伤，多因锐器切割、钝器撞击、重物挤压、摔跤、火器等造成。（二）物理性损伤：由于高温、冷冻、电流、激光、放射等造成。（三）化学性损伤：由于强酸、强碱、毒气等造成。（四）生物性损伤：如毒蛇、犬等咬伤引起。 【创伤分类】 （一）按致病因素分类：分烧伤、冻伤、挤压伤、刃器伤、火器伤等。（二）按受伤部位分类：颅脑伤、颈部伤、骨盆伤、四肢伤等。（三）按皮肤伤后完整性分类： 1、开放性创伤：擦伤、刺伤、切割伤、裂伤、撕脱伤、砍伤、火器伤等。 2、闭合性创伤：挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤等。（四）按伤情

2、轻重分类：轻、中、重伤。 【病理生理】（5分钟） （一）局部反应： 创伤性局部炎症反应是创伤的病理基础，是一种保护性反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复，持续35天。（二）创伤性全身反应： 1、体温升高：38。C左右；2、神经内分泌反应：ADH、儿茶酚胺； 3、代谢反应：分解代谢；4、免疫反应：免疫防御反应能力。（三）组织修复： 1、修复的基本方式：（1）完全修复：完全由原来性质的组织细胞修复。 （愈后结构功能与原组织相同） （2）不完全修复：是由成纤维细胞增生替代原来 的组织，而形成瘢痕愈合。2、修复的过程： （1）炎性反应阶段（充填期） 止血与封闭创面 （2）肉芽形成阶段（增生期）

3、 瘢痕愈合 （3）组织塑形阶段（塑型期） 瘢痕再吸收软化3、创伤愈合分为两种： （1）一期愈合（原发愈合）：以同类细胞为主； 创伤轻、范围小、无感染的伤口。 （2）二期愈合（瘢痕愈合）：以纤维组织为主。 缺损较大、感染或异物存留的伤口。4、影响损伤愈合的因素 （1）局部因素：细菌感染；创口内异物； 血运障碍；特殊部位（如关节处） （2）全身性因素：年龄；慢性疾病：糖尿病； 营养状况；药物：抑制细胞增生药（如皮 质类固醇） ；免疫功能低下。 【临床表现】（10分钟） （一）局部表现： 1、疼痛：其程度与创伤部位、性质、范围、炎症反应强弱有关。伤处活动时疼痛加剧，制动后减轻，23日后逐渐缓解，如持

4、续存在，甚至加重，可能发生感染。创伤引发的体腔内疼痛，在确诊前慎用麻醉性止痛剂，避免漏诊或误诊。 2、局部肿胀：瘀斑、肿胀、血肿 3、功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。 4、伤口或创面：是开放性创伤特有的征象，按伤口清洁度分为三类： （1）清洁伤口：指无菌手术切口，包括经清创术处理的无明显污染的创伤、伤口。 （2）污染伤口：有细菌污染，但未感染的伤口，适用于清创术，伤后8h内的伤口。 （3）感染伤口：伤口有脓液、渗出液及坏死组织，周围皮肤常红肿。 5、伤口并发症： （1）伤口出血：发生在伤后48h内的继发性出血； （2）伤口感染：主要症状是持续的炎症反应； （3）伤口裂开：伤口未愈

5、合，皮肤以下各层或全层裂开。（二）全身表现： 1、发热：吸收热，38。C左右，感染时出现高热； 2、生命体征变化：心率、脉率、血压或、呼吸深快； 3、其他：口渴、尿少、疲倦、失眠； 4、并发症：化脓性感染和创伤性休克。 【处理原则】（一）全身治疗：支持疗法，积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持、预防继发感染和破伤风。（二）局部治疗： 1、闭合性创伤，若无内脏合并伤，不需特殊处理；骨折脱位应及时复位，妥善固定，逐步进行功能锻炼，若颅内血肿、内脏破裂，应紧急手术； 2、开放性损伤：及早清创缝合。 【护理评估】 （一）健康史： 详细询问受伤史，了解致伤原因、部位、时间、受伤当时和伤后的情况等。（二

6、）身体状况： 密切观察病人的全身状况，如神志、面色、生命体征、尿量及尿色改变，通过体检、化验、各种穿刺术、必要的特殊检查了解病人的情况。（三）心理社会状况。 【护理诊断/问题】 【护理目标】 （一）焦虑或恐惧 焦虑、恐惧减轻或消失，病人情绪稳定（二）组织完整性受损 伤口未发生感染，组织逐渐修复（三）体液不足 体液水电解质酸碱平衡得以维持，代谢稳定（四）潜在并发症 发生并发症的危险性减小，组织器官功能趋于稳定 【护理措施】（15分钟） （一）急救： 救治工作原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。 1、抢救生命: 优先处理危及生命的紧急情况：心跳骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开

7、放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等，并迅速将病人抢救至安全处，避免继续或再次受伤。 2、判断伤情： 紧急处理后，进行全面、简略且有重点的检查。 3、呼吸支持： 维持呼吸道通畅，立即清理口腔异物，使用通气道等。 4、迅速有效止血 5、循环支持： 积极抗休克、止痛、有效止血、扩容，立即开放静脉通路，输入平衡液或血浆代用品。 6、严密包扎、封闭体腔伤口： 用无菌敷料或干净布料包扎伤口，填塞封闭开放的胸壁伤口，用敷料或器具保护有腹腔脱出的内脏。 7、妥善固定骨折、脱位： 8、安全转运病人： 四肢骨折应妥善固定再搬动，疑有脊柱骨折，以平托法或滚动法将病人轻放、平卧于硬板床上；胸部损伤重者，宜取伤侧向下的低斜

8、坡卧位，以利于健侧呼吸。搬运时头部朝后，与运行方向相反，避免脑缺血死亡及方便观察，保证有效输液，给予止痛镇静，预防休克。（二）维持有效循环血量 1、止血 2、体位：血压不稳者取平卧或“V”体位。 3、建立静脉输液通道和输液（23路）。 4、监测生命体征：并作好记录。经积极抗休克仍不能维持血压时，须在抗休克同时作好手术准备。（三）缓解疼痛 1、制动：骨与关节损伤时加以固定和制动可减轻疼痛刺激。多取平卧位。抬高患肢有利于静脉血回流、减轻肿胀和疼痛 3、镇静、止痛：遵医嘱合理使用镇静、止痛药物，注意观察病情变化和药物的不良反应（四）妥善护理伤口和促进组织修复 1、开放性伤口的护理 （1）清创术前准备

9、：告知：适当的体位并固定肢体；准备物品；协助医师处理伤口 （2）体位和制动： 抬高患肢 固定和制动（非创伤部位可适当活动，伤肢关节应置于功能位）。（3）创面观察与处理： 肉芽组织是否健康，有无水肿、感染或高出创面等，配合医生进行相应处理。 保持引流通畅，注意观察放置引流物的伤口引流是否通畅和有效。2、闭合性损伤病人的护理 （1）局部冷或热敷：闭合性损伤24小时内予以局部冷敷，24小时后改用热敷。 （2）观察全身和局部情况的变化：（生命体征、有无血气胸、腹内脏器破裂等）（五）协助病人功能锻炼 病情稳定后，早期活动和进行功能锻炼，以预防发生关节僵硬和肌萎缩等功能性并发症。（六）并发症的观察和护理

10、1、伤处出血：指意外损伤后48小时内发生的继发性出血。 （1）表现：敷料是否被血液渗透和引流液的性质,病人有无面色苍白、肢端温度发凉、 脉搏细速等表现。 （2）处理：若发现异常应及时报告医师，并立即建立静脉输液通道，以备快速输液、交 叉配血试验等处理。2、伤口感染：多见于开放性损伤的病人。（1）表现：伤口出现红、肿、热、痛、体温升高、脉速，白细胞计数明显增高等（2）处理：早期局部理疗和全身应用抗菌药物等促进炎症吸收。已形成脓肿：则应协助医师做脓肿切开引流术并留脓液作细菌培养和药敏试验3、挤压综合征：重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧，引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改

11、变伤肢高度肿胀苍白、休克、肾功能不全。早期禁止按摩、热敷和抬高患肢； 协助切开减压，清除坏死组织。 遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对行腹膜透析或血液透析 治疗的肾衰竭病人作好相应护理。小结：（2分钟）机体损伤后其局部临 床表现为疼痛、局部肿胀、功能障碍、伤口或创面等及发热、生命体征等全身表现，损 伤时急救原则：复习参考题：1、何谓损伤？损伤的临床表现？2、现场急救原则？注意事项？第二节 烧伤一、概念烧伤（Burn）是热力、光源、电流、化学物质、放射线等作用于人体所引起的损害。二、病理（6分钟）热力达52OC持1分钟；68OC 1秒钟即可致皮肤全层烧伤。皮肤损伤后，影响调节

12、体温、体液、泌汗、感觉和合成维生素D等功能。病理过程分三期：（一）急性渗出期（休克期）：伤后渗出开始，23小时最快，8小时达高峰，48小时稳定并开始回收。（二）感染期： 48小时开始液体回收（带入细菌）；伤后23周的溶痂期； 12月后的恢复期（消耗抵抗力差）。 （三）修复期：烧伤深度不同；愈合时间长短不一。三、临床表现和诊断（14分钟） （一） 烧伤面积估计1、中国九分法 （11个+1） 部位 占成人体表% 儿童体表%发部 3 头 颈 面部 3 9 1 9+（12-年龄）颈部 3双手 5双上肢 双前臂 6 9 2双上臂 7 躯干前 13躯 干 躯干后 13 9 3会阴 1双臀 5双下肢 双足 7 9 5+1 9 5+1-（12-年龄）双小腿 13双大腿 212、手掌法 （二）烧伤深度估计（三度四分法）度红斑浅水疱大、疱皮薄、基底潮红深水疱小、疱皮厚、基底苍白度焦痂、革化（三）烧伤严重程度：深度 轻度 中度 重度 特重成人 9 1029 3049 50 10 1019 20小儿 5 615 1625 25 5 610 10四、治疗原则：（16分钟）休克期抗休克、保护创面感染期抗感染、正确处理创面恢复期防止瘢痕挛缩、恢复功能（一）现场急救：1、 灭火、迅速脱离火源