工亡仲裁申请书范文.docx

1、工亡仲裁申请书范文The so-called fate actually depends on oneself.同学互助一起进步（页眉可删）工亡仲裁申请书范文 引导语：工伤造成死伤的赔偿项目：医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费、辅助器具费、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。今天，给大家整理了几篇关于工亡仲裁申请书的精选范文。希望能给你带来帮助。范文一申请人：胡_性别：男年龄：37岁 身份证号码：_民族：汉家庭住址：浏阳市_县通信浏阳市_县联系电话：_被申请人：浏阳市_机械设备制造有限公司性质：股份制单位浏阳市_法定代

2、表人：肖_联系电话：8_公司负责人：肖_ 总经理 电话：_邓国富 经理 电话：_办公地点：浏阳市_路32号证明人：唐_ 电话：_住址：浏阳市_镇职务：施工工地带班员申请事项1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(360

3、0元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。事实和理由一、入职工作情况和工伤事故事实本人胡_，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市_村。于20_年4月受聘于浏阳市_设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_鞭炮烟花总厂和醴陵_与大瑶_分厂，以及_烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。_年11月7日上午9时左右，本人在金刚_鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致

4、双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20_年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。二、申请理由本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。此致浏阳市劳动人事争议仲裁委员会附件：1、申请人身份证(复印件)2、被申请人公司营业执照(网查打印)3、被申请人公司企

5、业代码证(网查打印)4、证人证明书(复印件)5、申请人伤残鉴定书(复印件)申请人：_年 _ 月 _日范文二：申 请 人一：黄，性别：女，民族：汉族，出生：19年9月21日， 身份证号：4418231975092100， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙村号。申 请 人一：邓，性别：男，民族：汉族，出生：19年8月21日， 身份证号：4418231994082100， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙村号。申 请 人一：梁，性别：女，民族：汉族，出生：19年10月25日， 身份证号：4402271954102500， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙村号。被申请人：佛山市南海里水橡塑

6、厂佛山市南海区里水邓岗北隅四路法定代表人：刘仲裁请求：1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：26955元20=539100元。2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：3850元/月6元=23100元。3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金：3500元/月1210年30%=126000元。以上合计：688200元事实与理由:邓坤是被申请人的生产工人，任硫化工。20_年9月19日晚上，邓坤一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，邓坤被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。20_年10月17日邓的妻子黄向南海人社局申请工伤认定，南海人社局于20_年12月15日作出佛南人社伤认(

7、20_)09724号工伤认定，认为邓坤死亡的.情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条的规定，认定邓死亡不属于工伤，黄通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出(20_)佛中法行终字第号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认(20_)097号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实，该局于20_年4月3日作出佛南人社伤认(20_)018号工伤认定，认定邓坤死亡属工伤。此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。 此致佛山市南海区劳动争议仲裁委员会申请人：_

8、x_年 _月 _日范文三：申请人：张三，男，年月日生，居民身份证号码，汉族，住某区某路，系死者李四之子。联系电话12345。被申请人：常州市A公司常州市新北区某路某号法定代表人：王二麻子仲裁请求：1、请求裁决被申请人依法支付死者李四工伤死亡的各项赔偿费用：丧葬补助金21816元，一次性工亡补助金382180元，合计403996元;2、本案仲裁费用由被申请人承担。事实与理由：某年某月某日，死者李四在工作期间坠楼死亡。某年某月某日，被常州市人力资源和社会保障局认定为工伤(常人社工认字20_第某号)。被申请人为死者生前所在工作单位。综上所述，死者李四因工伤死亡，依法应享受工伤的相关待遇，根据工伤保险

9、条例第39条规定：“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;(三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。”因此，死者丧葬补助金为36366=21816元，一次性工亡补助金1910920=382180元，合计403996元。请贵委支持申请人的请求。此致常州市某区劳动争议仲裁委员会申请人：_x_年 _月 _日引导语：工伤造成死伤的赔偿项目：医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费、辅助器具费、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性

10、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。今天，给大家整理了几篇关于工亡仲裁申请书的精选范文。希望能给你带来帮助。范文一申请人：胡_性别：男年龄：37岁 身份证号码：_民族：汉家庭住址：浏阳市_县通信浏阳市_县联系电话：_被申请人：浏阳市_机械设备制造有限公司性质：股份制单位浏阳市_法定代表人：肖_联系电话：8_公司负责人：肖_ 总经理 电话：_邓国富 经理 电话：_办公地点：浏阳市_路32号证明人：唐_ 电话：_住址：浏阳市_镇职务：施工工地带班员申请事项1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。2、申

11、请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。事实和理由一、入职工作情况和工伤事故事实本人胡_，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市_村

12、。于20_年4月受聘于浏阳市_设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_鞭炮烟花总厂和醴陵_与大瑶_分厂，以及_烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。_年11月7日上午9时左右，本人在金刚_鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20_年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了

13、二次复查，其恢复效果一般。二、申请理由本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。此致浏阳市劳动人事争议仲裁委员会附件：1、申请人身份证(复印件)2、被申请人公司营业执照(网查打印)3、被申请人公司企业代码证(网查打印)4、证人证明书(复印件)5、申请人伤残鉴定书(复印件)申请人：_年 _ 月 _日范文二：申 请 人一：黄，性别：女，民族：汉族，出生：19年9月21日， 身份证号：4418231975092100， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙村号。申 请 人一：邓，性别：男，民族：汉族，出生：19

14、年8月21日， 身份证号：4418231994082100， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙村号。申 请 人一：梁，性别：女，民族：汉族，出生：19年10月25日， 身份证号：4402271954102500， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙村号。被申请人：佛山市南海里水橡塑厂佛山市南海区里水邓岗北隅四路法定代表人：刘仲裁请求：1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：26955元20=539100元。2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：3850元/月6元=23100元。3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金：3500元/月1210年30%=126000元。以上合计：688200元事实与理由:邓坤是被申请人的生产工人，任硫化工。20_年9月19日晚上，邓坤一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，邓坤被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。20_年10月17日邓的妻子黄向南海人社局申请工伤认定，南海人社局于20_年12月15日作出佛南人社伤认(20_)0972