北京康复病历模板Word下载.docx

1、头颅CT/MRI：既往史：.体格检查：T：.oC P：.次/分 R：.次/分 BP：./.mmHg诊断：康复评定：一、高级脑功能评定意识状态：言语功能：精神状态：情绪行为：单侧忽略：有 无二、运动功能评定双侧正常：左侧障碍：右侧障碍：.利手：关节活动度：.肌张力：改良Ashworth法（左 右）上肢：下肢：肌力： 上肢：下肢.上田敏分级： 上肢.级 下肢.级手指机能：.级 手的实用性判定：平衡功能： 坐位（不能 / / /） 立位（不能 / / /）步行能力： 独立行走 扶持下/借助辅助具行走 不能行走反射：肱二头肌肱三头肌膝腱反射跟腱反射.病理征：Hoffmann Babinski协调性：指

2、鼻试验.跟膝胫试验：日常生活活动能力：Barthel指数分60分：生活基本自理 41-60分：日常生活需要帮助21-40分：日常生活明显依赖 =20分：日常生活完全依赖其它：肩关节半脱位 有 无 跟腱孪缩 有 无足下垂内翻 有 无 膝过伸 有 无三、感觉功能评定浅感觉: 深感觉： 复合觉：四、家庭、环境状况居室环境障碍：有 无 家庭无障碍改造： 医师签名： 朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录 病案（档案）号：徒手肌力检查表左受检肌（群）右 月 日三角肌肱二头肌肱三头肌伸腕肌屈腕肌髂腰肌股四头肌股二头肌胫前肌腓肠肌肌张力评价表（改良Ashworth法痉挛量表）部位颈躯干上肢下肢手其它签名：

3、朝阳区八里庄社区卫生服务中心 病案（档案）号：关节活动度检查评定表左 侧项目正常值（度）右 侧 月 日月 日被动主动肩前屈180后伸50外展内收45内旋70外旋90肘屈曲150伸展0腕掌屈背伸桡偏25尺偏55髋屈125伸1530膝踝背屈20跖屈内翻35外翻上田敏上肢评定量表偏瘫上肢功能检查综合评价记录表检查序号判定Brunnstorm肢体功能恢复阶段上田敏评级上田敏分级月 日1（联合反应）不充分（2、3、4也不充分）充分-112（随意收缩）-223、4（联带运动）一项不能，另一项不充分-13一项不能，另一项充分，或两项均不充分-24一项充分，另一项不充分-35两项均充分-465、6、7（部分分

4、离运动）一项充分-17两项充分-288、9、10（分离运动）-19-210三项充分-31111（速度检查）三项均充分且速度检查也充分12上田敏下肢评定量表偏瘫下肢功能检查综合评价记录表手指机能检查手的实用性判定序号出发肢位检查动作检查结果检查方法动作判定结果月日手指的集团运动腕关节分离运动手指的分离运动速度检查联合反应健手用力握力计、观察患手反应综合判定结果级手实用性判定 病案（档案）号：Barthel指数评定量表项 目分数内容（）期评定 月 日 一、进食自己在合理的时间内（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱。需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。依赖。二、转移15自理。需要少量帮助（1人）或语言指导需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。完全依赖别人。三、修饰可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。需要别人帮忙。四、上厕所可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。需帮忙保持姿势的平衡，整理衣物或使用卫生纸。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。需他人帮忙。五、洗澡可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。需别人帮忙。六、行走（平地45m）使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅