1、填 表 须 知 1、本表1-3页由申请人填写,第4页由审查机关填写。2、 “产品名称”应使用规范的名称,不能用商标代替;产品较多时,可以“某某等”表示。3、 全部证明文件目录,可增加其他证明。4、 音影类广告,除文稿外,应对画面做出具体说明。5、 经审查合格的广告文稿、画面说明需经广告审查机关加盖专用章后方为有效。6、 广告审查批准文号,必须在媒体播出时醒目标注。7、 广告申请单位应如实填写信息,并对所填信息的真实性承担相应法律责任。8、 本表一式五份,须用A4纸电脑打印。农药生产企业林业制药厂法人代表李农药产品名称3%高效氯氰菊酯微囊悬浮剂,1%阿维菌素微囊悬浮剂,2.5%高效氯氟氰菊酯微囊
2、悬浮剂,3.6%烟碱苦参碱微囊悬浮剂,0.005%溴敌隆毒饵,2%敌敌畏烟剂,1.2%烟碱苦参碱烟剂,10%百菌清烟剂地址哈尔滨市阿城区镇街邮政编码150电话0451-53834传真广告申请单位地 址邮政编码联系人王13100802广告制作单位中国森林病虫编辑部其他说明全部证明文件目录农药产品名称文件名称出证机关出证日期 证明文号3%高效氯氰菊酯微囊悬浮剂生产企业工商营业执照哈尔滨市工商行政管理局阿城分局1989.6.14230181100001447(1-1)申请人农药生产许可证或农药生产批准文件工业和信息化部2014.4.29HNP 23037-A7551农药登记证农业部2014.6.15
3、PD20096034农药产品标准号质量技术监督局2014.9.30Q/HPL013-2014防治对象杨树天牛1%阿维菌素微囊悬浮剂HNP23037-A92232011.2.28PD20110230Q/HPL012-2014苹果树、松树红蜘蛛、松材线虫注:可续页2.5%高效氯氟氰菊酯微囊悬浮剂2012.9.3HNP23037-A75812012.10.30PD20121616Q/HPL010-2014小白菜菜青虫3.6%烟碱苦参碱微囊悬浮剂2013.12.30HNP23037-A90212013.2.6PD201302582013.3.20Q/HPL008-2013林木美国白蛾0.005%溴敌隆毒饵HNP23037-H00022014.6.2PD20095910Q/HPL014-2014农田田鼠2%敌敌畏烟剂2012.11.27HNP23037-A22882013.6.5PD881062014.11.3Q/HPL004-2014松毛虫、天幕毛虫、杨柳毒蛾、竹蝗1.2%烟碱苦参碱烟剂HNP23037-A75392013.7.23PD20131568Q/HPL015-2014松树松毛虫10%百菌清烟剂2014.7.11HNP23037-D00162014.3.10PD20093113Q/HPL003-2014黄瓜霜霉病拟发布媒介(列出具体的媒介名称):拟播出的广告文稿: