病历书写规范正式版优质PPT.ppt

1、门、急（留观）病历门、急（留观）病历完整病历完整病历入院记录入院记录2424小时入、出院（死亡）记录小时入、出院（死亡）记录再次（多次）入院记录再次（多次）入院记录转科记录、接收记录转科记录、接收记录出院记录出院记录死亡记录死亡记录抢救记录抢救记录术前小结术前小结术前讨论记录术前讨论记录手术记录手术记录麻醉记录（分类标准）麻醉记录（分类标准）各项告知记录各项告知记录 医学术语不规范医学术语不规范1.症状：吐血（咯血症状：吐血（咯血/呕血），吐痰（咳痰），呕血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢（呼吸困难），心慌（心悸），吐酸水（反（呼吸

2、困难），心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不着觉（失眠）酸），睡不着觉（失眠）2.体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块）体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊柱后，口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊柱后凸）凸）3.治疗：打消炎针，在当地医院打吊针治疗：打消炎针，在当地医院打吊针正确书写：（打吊针）注射，（开刀）手术正确书写：（打吊针）注射，（开刀）手术一一.体查记录不当、不确切体查记录不当、不确切胸廓对称无畸形，桶状胸胸廓对称无畸形，桶状胸未见胸壁静脉未见胸壁静脉双肺触诊无震颤双肺触诊无震颤 “双肺触诊音正常双肺触诊音正常双肺触诊音正常双肺触诊音正常”“双肺呼

3、吸音浊双肺呼吸音浊双肺呼吸音浊双肺呼吸音浊”“双肺活动自如双肺活动自如双肺活动自如双肺活动自如”“未闻干湿性啰音未闻干湿性啰音未闻干湿性啰音未闻干湿性啰音”“肝约肋下三横指肝约肋下三横指肝约肋下三横指肝约肋下三横指”“脾脏重度肿大，达脐水平脾脏重度肿大，达脐水平脾脏重度肿大，达脐水平脾脏重度肿大，达脐水平”二、现病史描述不当二、现病史描述不当肢麻、吐泻肢麻、吐泻“倒在地上，心理一直清楚，知道别人叫喊她的倒在地上，心理一直清楚，知道别人叫喊她的名字，能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛。名字，能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛。”出现小便费劲出现小便费劲到吃饭时找不到嘴到吃饭时找不到嘴伴畏寒发抖伴

4、畏寒发抖右眼开始模模糊糊右眼开始模模糊糊三、诊疗计划不当三、诊疗计划不当降尿蛋降尿蛋实施病历书写基本规范注意点（实施病历书写基本规范注意点（1）（一）新规定、新要求一）新规定、新要求（续续）1.书写过程中出现错字时，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。法掩盖或去除原来的字迹。2.当上级医务人员审查修当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修历时，注明修改日期，修改人员签名，并改人员签名，并保持原保持原记录清楚、可辨。记录清楚、可辨。正确修改例：.注意有无

5、注意有无溃疡溃疡出血出血.错误修改例：错误修改例：.注意有无注意有无出出血血.医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人的死亡系病程医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人的死亡系病程发展所致。医院作为医疗机构，理应进行规范化管理，提高规范化医疗服发展所致。医院作为医疗机构，理应进行规范化管理，提高规范化医疗服务，以创建和谐的医患关系，避免医患矛盾的产生，然而，由于其对病人务，以创建和谐的医患关系，避免医患矛盾的产生，然而，由于其对病人的的病史书写不规范病史书写不规范，（被告病史书写存在日期多处修改、对使用药物前后的被告病史书写存在日期多处修改、对使用药物前后的病情未予详细记录等不规范之

6、处，但这些医疗文书书写不规范未影响诊疗病情未予详细记录等不规范之处，但这些医疗文书书写不规范未影响诊疗过程，与患者的死亡也无因果关系过程，与患者的死亡也无因果关系），使原告失去对被告的信任感，并产，使原告失去对被告的信任感，并产生合理怀疑，造成诉讼，由此给原告精神上带来一定的伤害，仍然要承担生合理怀疑，造成诉讼，由此给原告精神上带来一定的伤害，仍然要承担赔偿责任。赔偿责任。根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从三根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从三个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据的个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据的真实性，是指证据所反映的

7、内容应当是真实的，客观存在的。真实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在的。一份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那么这一份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那么这份病历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。份病历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。在判在判断一份病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等行为断一份病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等行为是关键。是关键。涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行为将涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书写规会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书

8、写规范所进行的更正，其范所进行的更正，其更正前的内容是可辨认的更正前的内容是可辨认的，修改后的医修改后的医疗文书仍不失其证据的真实性。所以，病历修改与涂改是存疗文书仍不失其证据的真实性。所以，病历修改与涂改是存在本质差别的。如果一份病历存有涂改、事后添加等非法行在本质差别的。如果一份病历存有涂改、事后添加等非法行为，证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据，就此应为，证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据，就此应依法承担举证不能的败诉责任。依法承担举证不能的败诉责任。实施病历书写基本规范注意点（实施病历书写基本规范注意点（2）（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目二）与既往要求有不同之处的

9、病历书写项目1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。（急）诊病历记录。2.入院记录入院记录:1）一般情况由一般情况由12项减少对供史者可靠程度的判断。项减少对供史者可靠程度的判断。2）既往史中增加了输血史。既往史中增加了输血史。3）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。疗机构所作检查，应当写明该机构名称。4）初步诊断初步诊断诊断错误举例1.出院诊断不能以功能诊断为第一诊断：

10、出院诊断不能以功能诊断为第一诊断：出院诊断排列顺序如下出院诊断排列顺序如下一一.主要诊断：主要诊断：1.病因病因2.病理形态、病理形态、3.病理生理、病理生理、4.功能诊断。功能诊断。5.如有并发症和如有并发症和/或合并症应或合并症应列于主要疾病之后。列于主要疾病之后。二二.次次要要诊诊断断：6.诊诊断断多多于于一一个个时时，按按主主次次排排列列正确排列顺序如下：正确排列顺序如下：例一：1）肺癌术后骨、脑转移）肺癌术后骨、脑转移（病因、病理诊断）（病因、病理诊断）多器官功能衰竭多器官功能衰竭（功能诊断）（功能诊断）2）胆囊结石（合并症）胆囊结石（合并症）例二：例二：1）风湿性心脏病（病因诊断）

11、风湿性心脏病（病因诊断）二尖瓣狭窄并关闭不全、二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大心脏扩大（病理形态诊断）（病理形态诊断）心律失常（房颤）（病理生理诊断）心律失常（房颤）（病理生理诊断）心功能心功能级（功能诊断）级（功能诊断）呼吸、循环衰竭（并发症）呼吸、循环衰竭（并发症）2）肺部感染（合并症）肺部感染（合并症）例三：例三：1）肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化（病因、病理诊断）（病因、病理诊断）失代偿期（功能诊断）失代偿期（功能诊断）食管静脉曲张破裂出血（并发症）食管静脉曲张破裂出血（并发症）肝性脑病（并发症）肝性脑病（并发症）例例1.入院初步诊断入院初步诊断“呼吸衰竭呼吸衰竭”门诊资料：动脉血气分析示：门

12、诊资料：PH7.213,Paco283.6mmHg,Pao229.8mmHg.点评：点评：呼吸衰竭可分为呼吸衰竭可分为“型型”“型型”，根据上述血气结果，其诊断应是，根据上述血气结果，其诊断应是“呼吸衰竭呼吸衰竭型型”例例2.入院诊断表达矛盾入院诊断表达矛盾例如：入院诊断：例如：1.上消化道出血查因：上消化道出血查因：肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿期）消化道肿瘤消化道肿瘤消化性溃疡消化性溃疡点评：上述诊断明显矛盾，上述诊断明显矛盾，“查因查因”指指原因不明，但其后的原因不明，但其后的3各诊断全为肯定各诊断全为肯定诊断。临床上对于可疑诊断应在病名诊断。临床上对于可疑诊断应在病名后加问号后加问号

13、“？”或加或加“可能可能”2字。对字。对可能性大者，可加可能性大者，可加“可能性大可能性大”；对；对可能性较小者，可加可能性较小者，可加“待排除待排除”。如。如不加问号，又不加可能不加问号，又不加可能2字，则为肯定字，则为肯定诊断诊断。例例3.少数病历作出的诊断范围太广、含糊少数病历作出的诊断范围太广、含糊不清。不清。如：2359病历，入院诊断写病历，入院诊断写“发热、呕发热、呕吐、昏迷查因吐、昏迷查因”点评：上述三大症状尽管都存在，但应上述三大症状尽管都存在，但应就其中最主要的症状拟诊。就其中最主要的症状拟诊。例例4.入院诊断以系统疾病诊断，无具体入院诊断以系统疾病诊断，无具体疾病名称。疾病名称。3539病历，入院诊断为病历，入院诊断为“结缔组结缔组织病织病”。例例5.在此次住院期间经某些检查发在此次住院期间经某些检查发现的疾病，未治疗、未列出。现的疾病，未治疗、未列出。影像学检查发现如：影像学检查发现“颈椎病颈椎病”、“输尿管结石输尿管结石”等。等。例例6.疾病诊断书写不符合要求，疾