高血压治疗的新认识和展望三穗_精品文档PPT资料.ppt

1、（3）24h动态血压动态血压平均平均130/80 mmHg;日间日间135/85 mmHg （男男）夜间夜间130/80 mmHg （女女）夜间夜间125/75 mmHg原发性高血压机制 成人血压分类成人血压分类 类型 血压（mmHg）理想 120/80 正常 130/85 正常高值 SBP130139 DBP8589 高血压 1期 SBP140159 DBP9099 2期 SBP160179 DBP100109 3期 SBP180 DBP110The sixth report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Ev

2、aluation，and Treatment of High Blood Pressure.Arch Intern Med 1997；157：2413-46 高血压前期高血压前期高血压的诊断程序高血压的诊断程序门诊血压测量持续升高靶器官损害家庭血压监测24h动态血压监测连续门诊和家庭血压监测连续门诊和家庭血压监测开始治疗开始治疗无无低低低低是是高高高高高血压患者的心血管危险分层评估指标高血压患者的心血管危险分层评估指标主要危险因素主要危险因素 靶器官损害靶器官损害/临床心血管疾病临床心血管疾病 吸烟 心脏病心脏病 血脂异常 左室肥厚 糖尿病 心绞痛 60岁以上 既往冠脉再血管化史 性别（男性或

3、绝经后女性）心力衰竭 早发的心血管病家族史 脑卒中或一过性脑缺血发作脑卒中或一过性脑缺血发作 女性65岁 肾病肾病 男性男性55岁岁 周围动脉疾病周围动脉疾病 视网膜病视网膜病 高血压患者的心血管危险分层和治疗高血压患者的心血管危险分层和治疗血压分级血压分级（mmHg）危险组危险组A（无危险因无危险因素素;无无TOD/CCD）危险组危险组B（至少一个至少一个危险因素危险因素,不包括不包括糖尿病糖尿病;TOD/CCD）危险危险C（TOD/CCD和和/或糖尿病或糖尿病,伴或伴或不伴危险因素不伴危险因素）正常高值正常高值（130139/8589）生活方式调整生活方式调整生活方式调整生活方式调整药物治

4、疗药物治疗1级级（140159/9099）生活方式调整生活方式调整（直到直到12月月）生活方式调整生活方式调整（直到直到6月月）药物治疗药物治疗2级和级和3级级（160/100）药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗TOD/CCD：靶器官损害：靶器官损害/临床心血管疾病临床心血管疾病继发性高血压的特征继发性高血压的特征起病在起病在20岁之前或岁之前或50岁以后岁以后血压水平超过血压水平超过180/110mmHg靶器官损害靶器官损害 眼底表现眼底表现2级以上级以上 血肌酐血肌酐1.5mg/100ml 心脏增大或左室肥厚心脏增大或左室肥厚提示继发性原因的线索提示继发性原因的线索 无诱因的

5、低血钾无诱因的低血钾 腹部杂音腹部杂音 血压波动伴心动过速、出汗、震颤血压波动伴心动过速、出汗、震颤 家族性肾病家族性肾病对常规治疗方案反应较差对常规治疗方案反应较差 高血压的继发病因检查指南高血压的继发病因检查指南诊断诊断诊断程序诊断程序 初始检查初始检查 附加检查附加检查慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病尿常规、血清肌酐、肾脏超声尿常规、血清肌酐、肾脏超声同位素肾扫描、肾脏活检同位素肾扫描、肾脏活检肾血管疾病肾血管疾病卡托普利激发的同位素肾扫描、卡托普利激发的同位素肾扫描、B超超MRI或或CT血管显影、主动脉血管显影、主动脉X线摄片线摄片主动脉缩窄主动脉缩窄下肢血压下肢血压B超、主动脉超、主动脉X线

6、摄片线摄片原发性醛固酮原发性醛固酮增多症增多症血钾及尿钾、血浆肾素、醛固酮血钾及尿钾、血浆肾素、醛固酮 盐负荷后血浆及尿醛固酮水盐负荷后血浆及尿醛固酮水平、肾上腺平、肾上腺CT及静脉取样及静脉取样库欣氏综合症库欣氏综合症地塞米松实验地塞米松实验肾上腺肾上腺CT和闪烁扫描和闪烁扫描嗜鉻细胞瘤嗜鉻细胞瘤血浆、尿液甲氧肾上腺素血浆、尿液甲氧肾上腺素尿、血浆儿茶酚胺、肾上腺尿、血浆儿茶酚胺、肾上腺闪烁扫描闪烁扫描 高血压危象的临床特征高血压危象的临床特征血压：血压：舒张压舒张压140mmHg眼底：眼底：出血、渗出、视乳头水肿出血、渗出、视乳头水肿神经系统：头痛、意识模糊、嗜睡、昏睡、神经系统：头痛、意

7、识模糊、嗜睡、昏睡、失失 眠、黑蒙、昏迷、癫痫发作眠、黑蒙、昏迷、癫痫发作心脏：心脏：心尖抬举样搏动、心脏扩大、心尖抬举样搏动、心脏扩大、充血性心衰充血性心衰肾脏：肾脏：少尿、氮质血症少尿、氮质血症胃肠道：胃肠道：恶心、呕吐恶心、呕吐什么是理想的血压水平？迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临床试验结果告诉我们：血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的心率增快是重要的危险因素心率增快是重要的危险因素心率增快可以提示更高的高血压危险性冠状动脉缺血冠状动脉性心脏病心血管死亡率理想的心率目标理想的心

8、率目标理想的心率 5565次/分 如能耐受更低则更好生活方式调整来预防或治疗高血压生活方式调整来预防或治疗高血压 调整 评价维持理想体重维持理想体重 BW每减少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg参加耗氧多的体育活动参加耗氧多的体育活动 可使BP下降13/8mmHg（3040min/d，most days of the week）进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品 在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量 将盐摄入量限制在100mmol/d 可使BP下降3.74.8/0.92.5mmHg（2.4gNa or 6g Nacl）维持食物钾的充分摄入维持食物钙和镁的充

9、分摄入将酒精摄入量限制在将酒精摄入量限制在30ml/d 可使SBP下降2.54mmHg（女性和低体重者15ml）戒烟戒烟由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗血压测定、病史血压测定、病史体格检查、实验室检查、体格检查、实验室检查、ECG130139/8589mmHg（正常高值）（正常高值）140159/9099mmHg（1期）期）160/100mmHg（2期或期或3期）期）无糖尿病无糖尿病有糖尿病有糖尿病生活方式调整生活方式调

10、整生活方式调整生活方式调整药物治疗药物治疗无危险因素无危险因素无心血管疾病或无心血管疾病或其他靶器官疾病其他靶器官疾病危险因素危险因素1项项无心血管疾病或无心血管疾病或其他靶器官疾病其他靶器官疾病（无糖尿病（无糖尿病）有心血管疾病或有心血管疾病或其他靶器官疾病其他靶器官疾病或糖尿病或糖尿病生活方式调整生活方式调整药物治疗药物治疗生活方式生活方式调整调整12个月个月生活方式生活方式调整调整6个月个月生活方式调整生活方式调整药物治疗药物治疗140/90mmHg140/90mmHg在生活方式在生活方式调整的基础上调整的基础上增加药物治疗增加药物治疗在生活方式在生活方式调整的基础上调整的基础上增加药物

11、治疗增加药物治疗高血压患者的心血管危险分层和治疗高血压患者的心血管危险分层和治疗血压分级血压分级（mmHg）危险组危险组A（无危险因无危险因素素;靶器官损害/临床心血管疾病临床心血管疾病 联合治疗联合治疗打破主要的血压维持机制 DASHD Direct（Autoregulation）：CCBA Adrenergic mechanisms:-B，-BS Salt（Sodium chloride）：利尿剂H Humors/hormones（AU、NE、ET）：ACEI、ARB高血压联合治疗的原理高血压联合治疗的原理 干预多种机制 个体遗传差异 为什么要联合治疗？添加/补充药理作用 改善依从性 降低

12、剂量 减少副作用联合治疗的必要性联合治疗的必要性减少单一药物剂量中和代偿机制将副作用减至最小联合治疗的优点联合治疗的优点有效减少不和效应更好保护靶器官提高依从性安全改善费用效应关系联合治疗的原则联合治疗的原则药代动力学和药效学上可以互补避免联合应用降压原理相近的药物（ACEI和B、ARB和B）较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用减少及抵消不良副作用联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物简化治疗方法，尽可能降低费用ESC-ESH 2003 Hypertension guidelineThe British Hypertension Society 2003 recommendations T

13、he British Hypertension Society 2003 recommendations for combining Blood Pressure Lowering drugs:BHS IVfor combining Blood Pressure Lowering drugs:BHS IVYounger（e.g.55yr）and Non-BlackOlder（e.g.55yr）or BlackStep 1Step 2Step 3Step 4Resistant HypertensionAdd:either -blocker or spironolactone or other d

14、iureticA:ACE Inhibitor or angiotensin receptor blockerB:b b-blockerC:Calcium Channel BlockerD:Diuretic（thiazide）A（or B）A A or B C or DC or D +CDAdapted from:Better blood pressure control:how to combine drugsJournal of Human Hypertension（2003）17,81-86A=ACE inhibitor（*or ARB if ACEi-intolerant）;C=calcium-channel blocker;D=thiazide-type diuretic.Beta-blockers are not a preferred initi