高血压急症的临床处理_精品文档PPT文件格式下载.pptx

1、紧急情况。分类分类 1.高血压急症（高血压急症（EMERGENCIES）高血压高血压+新新的靶器官损害的靶器官损害2.高血压亚急症（高血压亚急症（URGENCIES）高血压高血压+无无新靶器官损害新靶器官损害高血压急症和亚急症高血压急症高血压急症血压严重升高（血压严重升高（180/120mmHg180/120mmHg）伴发进行性伴发进行性靶器官功能不全靶器官功能不全的表现的表现需需静脉静脉用药用药30603060分钟分钟内使动脉血压降低到安全水平内使动脉血压降低到安全水平高血压亚急症高血压亚急症血压严重升高（血压严重升高（180/120mmHg180/120mmHg）但但不不伴靶器官损害伴靶器

2、官损害通常不需住院，但应立即通常不需住院，但应立即联合口服联合口服降压药降压药一般要求在一般要求在2424小时小时内使血压降低到安全水平内使血压降低到安全水平2013欧洲高血压指南中的高血压急症高血压脑病卒中综合症 与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血 或脑血管意外（脑栓塞、脑出血）或短暂性脑缺血发作（TIA）心血管 高血压合并急性左心衰 高血压合并急性冠脉综合症（心肌梗塞 不稳定性心绞痛）主动脉夹层高血压合并肾功能衰竭妊娠相关高血压 先兆子癫 子癫 高血压危象的发生机理自动调节衰竭学说自动调节衰竭学说 在某种诱因作用下，动脉血压明显升高，达到重要脏器血管不能承受的水平，血管的自动调节机制破坏，原

3、处于收缩状态的血管突然扩张，微循环灌注过度，而出现脑水肿、颅内高压、视乳头水肿等相应的临床症状。过度调节学说过度调节学说 由于动脉血压明显升高，重要脏器血管过度痉挛，造成组织缺血缺氧、甚至坏死而出现相应的临床症状。高血压危象发生机理的其他相关学说肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活心血管受体功能异常（如抗高血压药物骤停综合症）神经反射异常（如神经源性高血压危象）内分泌激素水平异常（如嗜鉻细胞瘤高血压危象）细胞膜离子转移功能异常（如烧伤后高血压危象）机体免疫功能异常其他作用因素：内源性生物活性肽，血浆敏感因子，胰岛素抵抗，原癌基因表达，遗传性升压因子等高血压脑病脑细小动脉持久性/强烈痉挛自动调

4、节机制破坏过度收缩的脑血管突然扩张脑血流猛然增加，微循环过度灌注脑水肿和颅内高压高血压脑病血压突然上升，也可见于首次发现高血压。诱发因素：过度疲劳、紧张、精神打击等。症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐烦躁、视物模糊、抽搐、意识障碍 昏迷眼底变化：视网膜渗出、出血、视乳头水肿。也可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。高血压脑卒中严重高血压脑血液循环障碍突然发病，感觉运动或智能障碍等神经功能损害高血压脑卒中包括脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、TIA临床表现 血压明显升高，多见于中老年人 颅内高压征和神经系统定位体征 颅脑CT可以明确病变部位及性质左侧脑出血（第13天）MRI片急性冠脉综

5、合症冠状动脉持久性/强烈痉挛心肌明显缺血缺氧、损失甚至坏死急性冠脉综合症包括有急性左心衰竭、急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛临床表现 突发严重呼吸困难、大汗烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、面色苍白、休克 胸痛胸闷、心悸、濒死感、头晕、晕厥、腹痛恶心、呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、休克、猝死心电图、心肌损伤标记物、心钠肽、脑钠肽检测，冠脉造影检查等有助于诊断主动脉夹层长期高血压、动脉粥样硬化造成主动脉内膜破裂，主动脉内的血液经内膜撕裂口流入主动脉囊样变性的中层，形成夹层血肿，称为主动脉夹层动脉瘤临床特点 突发剧烈胸部、腹部疼痛，休克，血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。但是没有心肌梗塞征象预

6、后差，未及时治疗病人，24小时有25%死亡，48小时内死亡率可高达50%主动脉夹层 DE BAKEY 分型急进型-恶性高血压肾动脉持久性/强烈收缩肾脏缺血性改变、肾小球内高压力诱发肾功能衰竭或急进型-恶性高血压一组特殊类型的高血压，以青年男性多见病情急骤发展，舒张压持续130MMHG，头痛、视力模糊、眼底出血、视乳头水肿肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿，并很快危及其它重要脏器重度妊高征（先兆子痫和子痫）妊娠高血压综合征：是妊娠期特有的疾病，常于妊娠20周后出现高血压、水肿和蛋白尿。我国妊高征流行病学调查，妊高征平均发病率9.2%，其中轻度、中度、先兆子痫、子痫的发病率分别为4.7%、2.

7、6%、1.7%、0.2%先兆子痫 血压160/110MMHG，或尿蛋白+，24小时尿蛋白定量5G，伴水肿及头痛等症状，三项中有一项者子痫 妊高征病人出现抽搐和昏迷 治 疗为什么说：高血压急症的治疗是一个困难的主题？不同的高血压急症其治疗的目标血压不同不同的高血压急症其治疗的降压速度要求不同一种高血压急症首选的降压药，可能是另一急症的禁忌药有些高血压急症缺乏明确的降压目标标准和一线药物高血压危象治疗的现代观点降压的目的是保护器官器官第一把握合理的降压速度和幅度紧急降压应使用静脉制剂重视应激和神经内分泌的作用有时候降低血压弊大于利有时候甚至不需要使用降压药顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人高血压急

8、症常选用的静脉降压药 药物药物 作用机制作用机制 剂量剂量起效时间起效时间作用持续作用持续 时间时间 不良反应不良反应 适应症适应症 1.1.硝普钠硝普钠动脉和静脉动脉和静脉扩张剂扩张剂 0.25-10 ug/kg.min 0.25-10 ug/kg.min即刻即刻停止输注停止输注后后1212分钟分钟恶心呕吐肌颤恶心呕吐肌颤出汗、低血压出汗、低血压硫氰盐中毒硫氰盐中毒大多数急症，大多数急症，注意颅内高压、注意颅内高压、氮质血症氮质血症 2.2.硝酸甘油硝酸甘油静脉和外周静脉和外周动脉扩张剂动脉扩张剂 5-100 ug/min 5-100 ug/min1515分钟分钟3535分钟分钟头痛恶心呕吐

9、头痛恶心呕吐心动过速、长期心动过速、长期使用耐药性使用耐药性尤其适用尤其适用冠状冠状动脉缺血动脉缺血 3.3.拉贝洛尔拉贝洛尔 和和 受体受体 阻阻滞剂滞剂先先 2080 mg iv2080 mg iv，后后 0.52 mg/min0.52 mg/min510510分钟分钟36 36 小时小时恶心头晕、支气恶心头晕、支气管痉挛、心动过管痉挛、心动过缓、传导阻滞缓、传导阻滞除急性心衰外除急性心衰外大部分急症大部分急症 4.4.乌拉地尔乌拉地尔 受体阻滞受体阻滞剂剂先先 12.525 mg iv,12.525 mg iv,后后 540 mg/h540 mg/h3535分钟分钟4646小时小时低血压

10、、头痛低血压、头痛眩晕眩晕大部分急症大部分急症 5.5.尼卡地平尼卡地平 钙拮抗剂钙拮抗剂 515 mg/h 515 mg/h515515分钟分钟30403040分分钟钟头痛、心动过速头痛、心动过速恶心呕吐、潮红恶心呕吐、潮红静脉炎静脉炎除急性心衰外除急性心衰外大部分急症大部分急症 6.6.艾司洛尔艾司洛尔 受体受体 阻滞阻滞剂剂先先 0.5mg/kg 0.5mg/kg 静注静注后后 0.05mg/kg.min0.05mg/kg.min静滴静滴1212分钟分钟10201020分分钟钟低血压、恶心低血压、恶心尤其适用尤其适用主动主动脉夹层脉夹层高血压急症舌下含服降压药对于高血压急症，在暂时没有建

11、立静脉通道或条件有限时，可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围常规舌下含服降压药物主要有.硝酸甘油片：每次0.51MG舌下含服，副作用头晕头胀、心慌.卡托普利片：单次剂量12.525MG舌下含服，偶见皮疹、味觉异 常，连续用药后部分病人干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用.硝苯地平普通片（心痛定）：不建议采用口含，因为有约50%病例出现不同程度副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、诱发心绞痛等。目前已不再推荐使用高血压急症治疗的要点 高血压脑病 治疗高血

12、压脑病 起病急，如治疗不及时，使脑水肿加剧，严重者脑疝死亡平均动脉压（MBP）在第1小时降低15%MBP=DBP+（SBPDBP）/3 如 BP 130/70MMHG,MBP=70+（13070）/3=90 MMHG血压降低到接近正常水平 160/100MMHG，以后应减慢降压速度迅速降压药物可选硝普钠或尼卡地平要同时兼顾脑水肿的减轻，颅内压的降低，可加用甘露醇高血压急症治疗的要点 硝普钠（NITROPRUSSIDE SODIUM）特点：硝普钠对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作 用强、持续时间短，由于扩张血管作用明显，能降低前后负荷和改善左心功能。适用于高血压脑病、高血压危象并左心衰

13、竭、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压用法用量：硝普钠2550MG溶于5%GS250500ML中IV GTT，起始10UG/MIN，可逐渐增至200300UG/MIN立即起效，停药后持续12分钟。一般在血压稳定后应改口服降压药用前配置，避光使用。6小时更换，持续应用不超过72小时静脉滴注时密切监测血压，防止血压下降幅度过大，血压一般控制在160/100MMHG为宜副作用：硫酸氰盐可引起神经系统中毒反应高血压急症治疗的要点 脑出血 治疗脑出血病人有80%血压升高，升高程度高于缺血性卒中由于血压过高可使脑血肿扩大或再出血，而脑出血后颅内压升高也可导致血压上升，故对急性期脑出血推荐合理降压治疗高血压急症治

14、疗的要点 脑出血 治疗 2010中国高血压指南 血压血压血压血压 临床表现临床表现临床表现临床表现 降压药物降压药物降压药物降压药物 监测项目监测项目监测项目监测项目SBPSBP 200200mmHgmmHgMBPMBP 150150mmHgmmHg持续静脉滴注持续静脉滴注每每5 5分钟监测血压分钟监测血压1 1次次SBPSBP 180180 mmHg mmHgMBPMBP 130130mmHgmmHg疑似疑似颅内压升高颅内压升高证据证据间断或持续滴注间断或持续滴注监测颅内压监测颅内压保证脑灌注压保证脑灌注压60-8060-80mmHgmmHg无无疑似颅内压升疑似颅内压升高证据高证据间断或持续

15、滴注间断或持续滴注每每1515分钟监测血压分钟监测血压1 1次次目标目标 SBP SBP 160/90160/90mmHgmmHg MBP MBP 110110mmHgmmHg高血压急症治疗的要点 缺血性卒中 治疗 NSA卒中急性期治疗指南（2000年）n n缺血性脑卒中急性期的病人伴有高血压，缺血性脑卒中急性期的病人伴有高血压，SBP220mmHgSBP220mmHg、DBP120 DBP120 mmHgmmHg，一般，一般不给予降压不给予降压治疗（升高的血压在数天内常自行下降，而且治疗（升高的血压在数天内常自行下降，而且波动较大）波动较大）n n下列情况应给予下列情况应给予降压降压治疗治疗1.BP220/120 mmHg1.BP220/120 mmHg，但，但伴有伴有需积极降压治疗的其他高血压需积极降压治疗的其他高血压急症急症，如心，如心肌