颈椎及脊柱外伤的麻醉_精品文档PPT推荐.ppt

1、8.麻醉用药应如何选择与使用麻醉用药应如何选择与使用?9.麻醉管理注意那些麻醉管理注意那些?10.如何判断是否出现二次脊髓损伤如何判断是否出现二次脊髓损伤?4麻醉管理：颈椎损伤病人的气管插管脊髓损伤病人的麻醉管理5一、颈椎损伤与气管插管一、颈椎损伤与气管插管1.1.明确颈椎不稳定：正确的气管插管后神经功能恶化率明确颈椎不稳定：正确的气管插管后神经功能恶化率1-2%。2.2.明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1条条相似。相似。3.3.未知颈椎不稳定：常规气管插管后神经功能恶化率未知颈椎不稳定：常规气管插管后神经功能恶化率10%。4.4.因此，

2、事先了解颈椎的损伤情况，采取相应防范措施，因此，事先了解颈椎的损伤情况，采取相应防范措施，对减少术后神经功能恶化，具有重要意义对减少术后神经功能恶化，具有重要意义61.颈椎损伤病人的气管插管7颈椎的解剖与气管插管移位颈椎的解剖与气管插管移位1.颈椎的解剖颈椎的解剖2.常用气管插管技术可能产生的颈椎移位常用气管插管技术可能产生的颈椎移位9颈椎解剖颈椎解剖上位颈椎上位颈椎:环枢枕复合体环枢枕复合体下位颈椎下位颈椎:C3-C7第一颈椎左右合在一起第一颈椎左右合在一起上与颅底相接的关节面上与颅底相接的关节面下与下与C2相合，下传重力相合，下传重力寰椎寰椎:指高等脊椎动物的第一颈椎。环形，无椎体、棘突和

3、上关指高等脊椎动物的第一颈椎。环形，无椎体、棘突和上关节突，由前弓、后弓和两个侧块构成。节突，由前弓、后弓和两个侧块构成。侧块上关节凹承接头颅侧块上关节凹承接头颅的重量的重量。寰椎关节寰椎关节:点头的动作主要通过寰枕关节的屈伸发生。颈椎活动点头的动作主要通过寰枕关节的屈伸发生。颈椎活动性较大，这一动作部分由于脊柱自身的屈伸。性较大，这一动作部分由于脊柱自身的屈伸。摇头或左右旋转摇头或左右旋转头部的动作几乎全部发生于寰枢关节头部的动作几乎全部发生于寰枢关节。脊柱的小幅度旋转亦有。脊柱的小幅度旋转亦有一定贡献。一定贡献。寰枕关节：侧块介于两弓的侧方，左右各一。每个侧块的上面寰枕关节：每个侧块的上面

4、皆有一个呈卵圆形的上关节面，上关节面特别大，与枕髁形成皆有一个呈卵圆形的上关节面，上关节面特别大，与枕髁形成寰枕关节。其下面有一呈圆形的下关节面，寰枕关节。其下面有一呈圆形的下关节面，与第与第2颈椎的上关节颈椎的上关节面相关节面相关节,将重力通过关节面延脊柱向下传到。将重力通过关节面延脊柱向下传到。寰齿关节：前弓的正中后部有一小关节面叫齿突凹寰齿关节：前弓的正中后部有一小关节面叫齿突凹（dental fovea），与第，与第2颈椎的齿突相关节。颈椎的齿突相关节。寰椎的横突作为寰椎旋转运动的支点，较长也较大，有许多肌寰椎的横突作为寰椎旋转运动的支点，较长也较大，有许多肌肉附着，其尖端不分叉，大小

5、仅次于腰椎的横突，横突内有一肉附着，其尖端不分叉，大小仅次于腰椎的横突，横突内有一圆孔以通过椎动脉。圆孔以通过椎动脉。从整个颈椎看，寰椎的椎孔相当大，在骨从整个颈椎看，寰椎的椎孔相当大，在骨折脱位后，其间的脊髓尚有回旋的余地。折脱位后，其间的脊髓尚有回旋的余地。椎管的组成：是一骨纤维管道是一骨纤维管道前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带组成前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带组成后壁：椎弓板、黄韧带、关节突关节组成后壁：椎弓板、黄韧带、关节突关节组成两侧壁：椎弓根、椎间孔组成两侧壁：椎弓根、椎间孔组成椎管骶段：有骶椎的椎孔连接，为骨性管道。椎管骶段：构成椎管壁的任何结构发生变化；如外伤，椎体骨

6、质构成椎管壁的任何结构发生变化；如外伤，椎体骨质增生、椎间盘突出、黄韧带肥厚、肿瘤都可以使椎管增生、椎间盘突出、黄韧带肥厚、肿瘤都可以使椎管腔变形变窄，压迫内容物引起一系列症状，其中尤以腔变形变窄，压迫内容物引起一系列症状，其中尤以脊柱损伤生理变化最为迅速。脊柱损伤生理变化最为迅速。那么，不同脊柱平面椎管狭窄时，引起脊髓的压迫的那么，不同脊柱平面椎管狭窄时，引起脊髓的压迫的安全范围是多少安全范围是多少脊髓可利用空间（脊髓可利用空间（SAC）？）？1213椎前筋膜椎体椎管棘突脊髓可利用空间脊髓可利用空间（SAC）脊髓在颈椎管内有一定范围的漂移：脊髓在颈椎管内有一定范围的漂移：回旋余地脊髓可利用空

7、间（SAC）:同一脊椎平面脊髓在椎管内可移动的安全范围称之为脊髓可利用空间 C1水平椎管SAC组成：齿状突、脊髓、空隙（硬膜外颈1.5-2，胸3-5，腰5-6，蛛网膜下腔）SAC正常值：约20mm，C1水平最宽,C6最窄正常约正常约20mm20mm，C1C1水平最宽。水平最宽。SACSAC减少减少14mm14mm以上以上脊髓压迫。脊髓压迫。（两个膨大C3-T2，C6最粗。T9-T12，T12最粗）正常颈椎前后移位正常颈椎前后移位2.7 mm2.7 mm。颈椎水平移位颈椎水平移位3.5 mm 3.5 mm 或或20%20%椎体椎体宽度，颈椎不稳定。宽度，颈椎不稳定。正常相邻椎体间夹角正常相邻椎体

8、间夹角1111。麻醉处理病人时，变动如果不超过正常值，则脊髓是安全的，反之是麻醉处理病人时，变动如果不超过正常值，则脊髓是安全的，反之是危险的。危险的。14全麻肌松全麻肌松 经口气管插管经口气管插管 连续透视法观察连续透视法观察置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及C1C1矢状位上移，矢状位上移，C2C2位置基位置基本不变，本不变，C4C4、5 5矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环枕矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环枕和环枢关节分别产生和环枢关节分别产生6.86.8和和4.74.7的角。的角。插管：枕

9、部和插管：枕部和C1C1再略向上移，而再略向上移，而C3C3C5C5的位置基本不变。的位置基本不变。移开喉镜片：位置趋于还原，暂不能完全复位。15直接喉镜气管插管直接喉镜气管插管（Macintosh）（Macintosh）1617清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小，清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小，（经口）（经口）环枢枕关节移位最大环枢枕关节移位最大。颈椎损伤病人气管插管时脊颈椎损伤病人气管插管时脊柱移位情况柱移位情况 l颈椎完整：最大屈伸头颈时的颈椎完整：最大屈伸头颈时的SAC狭窄狭窄1.47mm；l颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄狭窄6.06

10、mm；l头仰、托下颌人工辅助通气等气道维持：椎体移位头仰、托下颌人工辅助通气等气道维持：椎体移位5mm（以（以 上）。上）。l经口气管插管：椎体经口气管插管：椎体45成角；成角；l经鼻气管插管：椎体经鼻气管插管：椎体2.5。l喉或环状软骨加压：喉或环状软骨加压：C1-2的移动不明显。的移动不明显。l置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕关节为主，其次是置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕关节为主，其次是C12之间，之间，以下椎体位移渐轻。以下椎体位移渐轻。18放置喉罩对颈椎的影响放置喉罩对颈椎的影响l头颈正中立位，插入喉罩：头颈正中立位，插入喉罩：C5及以上椎体前屈，及以上椎体前屈，2 度，度，C2-5椎体

11、向后移动椎体向后移动1mm。与气管插管运动方向与气管插管运动方向相反。相反。l拔除喉罩：拔除喉罩：C3及以上椎体还位约及以上椎体还位约1度。椎体基本不动。度。l喉罩充气：喉罩充气：C2-3受到压力受到压力产生椎体移位。产生椎体移位。19 其他方法对颈椎的影响其他方法对颈椎的影响l气管切开：无临床意义气管切开：无临床意义l光棒：与气管插管比较颈椎移位减少光棒：与气管插管比较颈椎移位减少57%。l可视喉镜可视喉镜 ：C2-5颈椎移位减少颈椎移位减少50%。l纤维支气管镜：颈椎移位最小纤维支气管镜：颈椎移位最小202、气管插管时的体位固定21颈椎与脊柱外伤的患者，特别是C6以上颈椎骨折的病人，如合并

12、脊髓损伤，将会引起一系列的循环、呼吸等的病理生理改变，围手术期正确的运送病人以及体位变动，能有效的避免脊髓二次损伤的发生。移动病人，气管插管过程应采用的手法手工中立手工中立位固定（位固定（MILIMILI）？22手工中立位固定（手工中立位固定（MILIMILI）l手工中立位固定（手工中立位固定（MILI）:指病人仰卧位，面向上，指病人仰卧位，面向上，头颈不屈不伸，左右不偏，自然中立状态下手工固定。头颈不屈不伸，左右不偏，自然中立状态下手工固定。l气管插管时，持续手工中立位固定（气管插管时，持续手工中立位固定（MILI），虽不能），虽不能完全消除颈椎移位，但可以限制在生理范围内。完全消除颈椎移位

13、，但可以限制在生理范围内。l如不用如不用MILI，气管插管时环枕关节平均移位约，气管插管时环枕关节平均移位约4mm（27 mm）,如果采用如果采用MILI，则降至，则降至1.75mm（13 mm）。）。23喉镜暴露杓状软骨和会喉镜暴露杓状软骨和会厌时头后仰的角度厌时头后仰的角度l不用助手（不用助手（MILI），喉镜暴露杓状软骨：头后），喉镜暴露杓状软骨：头后仰仰105o，暴露会厌时头后仰，暴露会厌时头后仰156 o。l用助手用助手MILI，头后仰分别下降，头后仰分别下降45 o，和，和56o。24颈颈 部部 围围 勃勃l硬（软）颈部围脖达不到手工中立位固定效果。硬（软）颈部围脖达不到手工中立位

14、固定效果。l颈部围脖颈部围脖开口度下降开口度下降视野不佳。视野不佳。l硬颈部围脖硬颈部围脖+前绷带合围前绷带合围+双侧沙袋双侧沙袋+助手中立位助手中立位固定固定 插管视野不佳。单用助手手工中立位固插管视野不佳。单用助手手工中立位固定定 视野改善到视野改善到I-II个级别。个级别。l 喉或环状软骨加压有助于改善视野，多不影响喉或环状软骨加压有助于改善视野，多不影响损伤颈椎的移位。损伤颈椎的移位。253、损伤部位与插管的关系、损伤部位与插管的关系26不同部位的骨折，麻醉过程采用相应不同部位的骨折，麻醉过程采用相应的对策（手法）的对策（手法）对避免脊髓二次对避免脊髓二次损伤有及其重要意义损伤有及其重要意义插管时上位颈椎移位较大，下位颈椎移位较小。插管时上位颈椎移位较大，下位颈椎移位较小。下位颈椎（下位颈椎（C6-7）损伤插管时安全系数较大，上位颈椎）损伤插管时安全系数较大，上位颈椎发生移位损伤的可能性加大。发生移位损伤的可能性加大。27椎体压缩性骨折椎板、椎体压缩性骨折椎板、椎弓正常（前柱损伤）：椎弓正常（前柱损伤）：头略后仰减轻头略后仰减轻对脊髓的压迫，但前屈对脊髓的压迫，但前屈会加重脊髓压迫。会加重脊髓压迫。281.椎体骨折椎体骨折2.前屈前屈/背屈与背屈与脊髓压迫。29椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人：椎