非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理_精品文档PPT资料.ppt

1、麻醉：抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因降低血压：降低血压：硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡心动过缓、停搏：心动过缓、停搏：琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱（肌松药肌松药）心率血压、心输出量心率血压、心输出量 ：本可松：本可松n手术操作：手术操作：失血过多、直接刺激心失血过多、直接刺激心脏脏、低温手术、术后（肺部）感染、低温手术、术后（肺部）感染手术对心脏的影响 非心脏手术本身的风险评估n高危：高危：心脏危险心脏危险5%，如主动脉和其他大血管，如主动脉和其他大血管 手术、手术、外周血管手术（常伴冠心病且常被高龄或跛行掩盖；外周血管手术（常伴冠

2、心病且常被高龄或跛行掩盖；手术耗时长，血容量转移，充盈压，心率，血栓形成）手术耗时长，血容量转移，充盈压，心率，血栓形成）急诊大手术，特别是老年、预计时间长体液丢失量大急诊大手术，特别是老年、预计时间长体液丢失量大的手术的手术n中危：中危：心脏危险心脏危险1-5%，如腹腔胸腔手术、颈动脉内，如腹腔胸腔手术、颈动脉内膜切除术、头颈部手术、整形外科手术和前列腺手术膜切除术、头颈部手术、整形外科手术和前列腺手术n低危：低危：心脏危险心脏危险1%，如内镜检查、表浅组织手术、，如内镜检查、表浅组织手术、白内障手术、乳腺手术和门诊手术白内障手术、乳腺手术和门诊手术围术期心脏事件最基本的诱因是什么？n20年

3、来的大量研究明确了围术期血流动力学改变年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌心肌缺血缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素n手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）循环形成）n应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血，持续缺血易致围术期心梗

4、、死亡血，持续缺血易致围术期心梗、死亡一.临床评估 ACC/AHA2007非心脏手术术前评估5步骤 五步评估法一.临床评估 实行指南分步评估法的有效性 围术期事件率围术期事件率 一年无事件率一年无事件率 93-96年手术病例年手术病例 11.3%91.3%97-00年手术病例年手术病例 4.5%98.2%P值值 0.05 10METs）、良好（）、良好（7-10METs）、）、中等（中等（4-7METs）和差）和差（2mg/dl）二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（一）冠心病：n已明确冠心病或既往隐匿性冠脉疾病患者，病已明确冠心病或既往隐匿性冠脉疾病患者，病史和体检的目的要明确：史和体检的

5、目的要明确：1.多少心肌处于危险中？多少心肌处于危险中？2.心肌缺血的阈值？心肌缺血的阈值？3.患者的心功能如何？患者的心功能如何？4.患者是否得到最佳的药物治疗？患者是否得到最佳的药物治疗？n术前检查仅限于可从冠脉重建获益的患者术前检查仅限于可从冠脉重建获益的患者二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估如何正确评估心绞痛患者的围术期风险？n严重心绞痛（严重心绞痛（CanadianCanadian分级分级3-43-4级）归入级）归入ACSACSn运动耐量是最有力的围术期风险预测因素之一，运动耐量是最有力的围术期风险预测因素之一，耐量差者（耐量差者（4METs4METs）其围术期风险）其围术期风险

6、2 2倍于耐量较倍于耐量较好者好者运动试验中缺血反应的预后n高危高危 低水平运动（低水平运动（2METs或心率或心率0.1MV/5个以上导联异常个以上导联异常/缺血持缺血持续续3min/典型心绞痛典型心绞痛n中危中危 中水平运动：（中水平运动：（4-6METs或心率或心率100-130bpm或年龄预测值的或年龄预测值的70-85%）诱发：）诱发：缺血型缺血型ST段下降段下降0.1mv/抬高抬高0.1MV/3-5个以上导联异常个以上导联异常/缺血缺血持续持续1-3min/典型心绞痛典型心绞痛n低危低危 无缺血发生或高水平运动无缺血发生或高水平运动（7METs或心率或心率130bpm或或年龄预年龄

7、预测值的测值的85%）诱发缺血表现（无心绞痛）诱发缺血表现（无心绞痛）二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（二）高血压（二）高血压高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明 升高升高n1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其级高血压：围术期继续使用降压药，尤其是是受体阻滞剂受体阻滞剂n3级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。级高血压：术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更高。高。ACEI、ARB使用者更需注意低血压可能使用者更需注意低血压可能二.非心脏手术术前针 对特定疾

8、病的评估（三）心力衰竭n应仔细发现心衰并查明心衰原因应仔细发现心衰并查明心衰原因n心衰未控制者（心衰未控制者（S3奔马律，湿罗音，肺水肿奔马律，湿罗音，肺水肿）围术）围术期死亡率期死亡率15%n应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致的低血压的低血压n满意控制一周后才手术较理想满意控制一周后才手术较理想二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（四）瓣膜性心脏病：应明确杂音的意义和来源应明确杂音的意义和来源n严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换或主动脉瓣球囊扩张术或主动脉瓣球囊扩张术n二尖瓣狭窄：轻中度

9、二尖瓣狭窄：轻中度-控制心率；重度控制心率；重度-术前二尖瓣球术前二尖瓣球囊扩张或开胸修复术囊扩张或开胸修复术n主动脉瓣返流：控制容量、减轻心脏后负荷、避免心主动脉瓣返流：控制容量、减轻心脏后负荷、避免心率过慢率过慢n重度二尖瓣返流：利尿，正确评估左室功能重度二尖瓣返流：利尿，正确评估左室功能（LVESVI,LVESd）n瓣膜置换术后患者：预防心内膜炎及谨慎抗凝瓣膜置换术后患者：预防心内膜炎及谨慎抗凝二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估如何谨慎抗凝？n术前术前4 4天停用，术后尽早应用天停用，术后尽早应用n栓塞高危者应用肝素并在术前栓塞高危者应用肝素并在术前6 6小时停用，术小时停用，术后后

10、1212小时恢复小时恢复二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（五）心律失常和传导障碍：应寻找病因应寻找病因n无症状室性心律失常：无需治疗无症状室性心律失常：无需治疗n持续性和持续性和/或非持续性室速者：应评估心功能及筛查冠或非持续性室速者：应评估心功能及筛查冠心病心病n完全性房室传导阻滞：临时或永久起搏器完全性房室传导阻滞：临时或永久起搏器n安装起搏器的患者需明确：安装起搏器的患者需明确：起搏器类型起搏器类型患者对抗心动过缓起搏器是否依赖患者对抗心动过缓起搏器是否依赖起搏器的程控程序和电池状态起搏器的程控程序和电池状态三.非心脏手术术前评估辅助检查（一）左室功能评估：LVEF40%患者围术期

11、不良事件多，以下患者患者围术期不良事件多，以下患者宜行左室功能评估：宜行左室功能评估：n病因不明呼吸困难者病因不明呼吸困难者n目前或既往心衰患者呼吸困难加重或其他临床目前或既往心衰患者呼吸困难加重或其他临床情况改变，情况改变，12月内未评估左室功能者月内未评估左室功能者（IIa类建议，类建议，C级证据）级证据）三.非心脏手术术前评估辅助检查（二）心电图和无创负荷试验n低危且无症状者：无需心电图检查低危且无症状者：无需心电图检查n冠心病较重的择期非心脏手术患者：术前行无冠心病较重的择期非心脏手术患者：术前行无创检查，如平板试验或多巴酚丁胺超声负荷试创检查，如平板试验或多巴酚丁胺超声负荷试验（验（

12、IB）三.非心脏手术术前评估辅助检查择期中高危非心脏手术前无创心脏负荷试验可改善转归n加拿大回顾性队列研究：加拿大回顾性队列研究：23 991例接受心脏负荷试验例接受心脏负荷试验的择期中高危手术患者较的择期中高危手术患者较46120例匹配对照组例匹配对照组1年生年生存率改善（存率改善（HR=0.92,P=0.03）n按改良心脏风险指数（按改良心脏风险指数（RCRI）亚组分析）亚组分析:低危患者（低危患者（0分）分）HR=1.35 中危患者（中危患者（1-2分）分）HR=0.92 高危患者（高危患者（3-6分）分）HR=0.80 BMJ 2010,340:b5526四.非心脏手术的围术期治疗（一

13、）非心脏手术前冠脉血运重建（CABG或PCI）nI类类A建议：建议：严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者三支病变的稳定型心绞痛患者，三支病变的稳定型心绞痛患者，LVEF50%者获益更者获益更大大二支血管病变左前降支近端严重狭窄，二支血管病变左前降支近端严重狭窄，LVEF1临床危险因素）患者，可使用临床危险因素）患者，可使用受体受体阻滞剂阻滞剂 但失代偿性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠但失代偿性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠心病的严重瓣膜病的患者应慎用心病的严重瓣膜病的患者应慎用四.非心脏手术的围术期治疗（四）围术期他汀类药物的治疗nI类建议：正服用他汀类者应继续使用

14、类建议：正服用他汀类者应继续使用（B）nIIa建议：拟血管手术者宜使用他汀类药物建议：拟血管手术者宜使用他汀类药物（B）nIIb建议：1 个临床危险因素且拟中等风险个临床危险因素且拟中等风险手术者可考虑使用他汀类手术者可考虑使用他汀类（C）（一项荟萃分析：术前应用可使死亡相对危险下降（一项荟萃分析：术前应用可使死亡相对危险下降44%）（四）围术期他汀类药物治疗 他汀类能稳定粥样斑块、降低氧化应激、抗脂质氧他汀类能稳定粥样斑块、降低氧化应激、抗脂质氧化、抗炎、抑制基质金属蛋白酶、减少细胞死亡、增化、抗炎、抑制基质金属蛋白酶、减少细胞死亡、增加组织胶原和金属蛋白酶抑制因子等加组织胶原和金属蛋白酶抑

15、制因子等nDurazzo等研究证实阿托伐他汀明显降低围术期患者等研究证实阿托伐他汀明显降低围术期患者心血管事件发生率。心血管事件发生率。Lindenauer等人证实他汀类降低等人证实他汀类降低患者的住院死亡率。患者的住院死亡率。Kertai等人和几个系统性综述也等人和几个系统性综述也证实他汀类治疗有远期益处。证实他汀类治疗有远期益处。n研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。类获益更大。四.非心脏手术的围术期治疗五.非心脏手术患者围术期的监护（一）术中术后监测ST段nIIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，）类建议：冠心病或拟血管手术患者，术中术后术中术后ST段监测可能有益段监测可能有益nIIb（B）类建议：单个或多重冠心病危险因素）类建议：单个或多重冠心病危险因素可考虑术中术后行可考