重症病人识别与评估-住培_精品文档优质PPT.ppt

1、o患者患者33岁，教，教师，讲课时晕厥，心跳呼吸厥，心跳呼吸骤停，既往体停，既往体检，主，主动脉狭窄，心脉狭窄，心脏扩大。大。急救医学内涵治 疗评 估处 理预 防预判、预判、预判、判断、救治判断、救治判断、救治急危重症、创伤急危重症、创伤急救医学核心急救医学核心诊 断急救诊断思维与决策临床诊断思维专注寻找证据重视生命体征正确判读危值辅助检查精准福尔摩斯侦探记福尔摩斯侦探记主 诉强迫体位生命体征临界值危急值Vital signs the critical value识别技巧胸痛AMI肺栓塞主动脉夹层气胸食管破裂:主诉 致 命 性 胸 痛生命体征体温呼吸脉搏血压神智血氧饱和度生命体征临界值心率：5

2、0次/分或心率130次/分；呼吸：30次/分血氧饱和度:90%；血压SBP85mmHg、DBP240mmHg、DBP120mmHg需急救的生命体征危急值o危急值（critical values）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。三、临床常用危急值项目项目 单位单位高值高值低值低值备注备注 WBC WBC 10109 9/L/L 2.5 2.5 30 30 末梢血末梢血 PLT PLT 10109 9/L/L 50 50 末梢血末梢血 Hb Hb g/L g/L 50 5

3、0 200 200 末梢血末梢血 HCT HCT%15 15 60 60 末梢血末梢血 血钠血钠 mmol/L mmol/L 120 120 160 160 血清血清 血钾血钾 mmol/L mmol/L 2.8 2.8 6.2 6.2 血清血清 血钙血钙 mmol/L mmol/L 1.75 1.75 3.5 3.5 血清血清三、临床常用危急值项目项目单位单位高值高值低值低值备注备注血糖血糖 mmol/Lmmol/L2.22.222.222.2血清血清肌酐肌酐mmol/Lmmol/L530530血清血清尿素尿素mmol/Lmmol/L35.735.7血清血清血氨血氨mmol/Lmmol/L1

4、76176血清血清血乳酸血乳酸mmol/Lmmol/L5 5血清血清淀粉酶淀粉酶u/Lu/L正常值上正常值上限限3 3倍以上倍以上血清血清渗透压渗透压mosm/Lmosm/L330330血清血清三、临床常用危急值项目项目 单位单位高值高值低值低值备注备注 PH PH 7.25 7.25 7.55 7.55 动脉血动脉血 PCO PCO2 2 mmHg mmHg 20 20 70 70 PO PO2 2 mmHg mmHg 45 45 HCO HCO3 3-mmHg mmHg 10 10 40 40 SaO SaO2 2%75 75强迫体位强迫体位定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。强迫

5、体位Forced postures强迫坐位强迫蹲位辗转体位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫仰卧位角弓反张位重点辅助检查重点体格检查强迫体位按病情轻重缓急分为五类（critical patient）（acute patient）（emergency patient）（non-emergency patient）5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊分钟内急诊检查及急诊处理处理3030分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治（fatal patient）刻

6、不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 濒危病人 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 意义意义 病情判断是一项重要临床工作病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视早重视 早抢救早抢救 早告知早告知 提高存活率提高存活率 减少纠纷减少纠纷o o立即立即/非立即非立即o 致命致命/非致命非致命o 器质器质/功能功能o 传染传染/非传染非传染三条线三条线致命七大生命指征o呼吸：急促40次/分；说话不能o血压：低血压、o体温：不升（40.5）o意识：昏迷、谵妄、抽搐o心率：140o尿量：0.5ml/kg/h

7、oSatO2:90%,FiO2 30/min（或 8/min）n不能连续讲完半句话n躁动，意识模糊或昏迷n紫绀或SpO2 25/min 或8/min；SpO2 90%循环：P 120/min;低血压（收缩压90mmHg）；尿量50ml/H突然神志改变；病人不能唤醒team目的：u快速辨别病情危重的患者，及时给与复苏u降低心脏骤停的发生u降低死亡率u更加及时的将需要进入ICU的患者送入ICU进行监护治疗后续评估后续评估全面病史全面病史o患者经常不可能o患者亲属o医生护士o其他相关医疗机构急救人员o病历资料o术后病人的手术记录！外科医师、麻醉科医师交接班后续评估后续评估-全面查体全面查体o完整的查

8、体 决定潜在的病因 针对性治疗 反复评估对治疗的反应o查体与病史采集同时进行 查体是有针对性的，与病史采集同时进行后续评估后续评估-辅助检查辅助检查o取决于临床表现o有别与初始“常规”检查n电解质：Ca,Mg,n肝功能n心肌酶谱nD-dimero胸片 心电图o进一步影像学检查o病源微生物检查关注医源性损伤因素关注医源性损伤因素o大量输血输液大量输血输液o药物相关性药物相关性o呼吸机相关性呼吸机相关性 VAP VILI VAP VILI、o导管相关性、导管相关性、o氧中毒、氧中毒、o造影剂、造影剂、o内置物等内置物等重症病人常用的评分系统o非特异性病情严重程度评分nAPACHE IInTISSn

9、MODSnSOFAo特定器官功能障碍评分nRansonnRamsayn nCPISCPIS评评分分分分oASA评分53急性生理与慢性健康评分（APACHE）Acute Physiology And Chronic Health EvaluationoKnaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。oAPACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。o作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。54APACHE的结构和使用方法oAPACHE由A项、B项及C项三部分组成。nA项：急性生理学评分o共12

10、项。nB项：年龄评分o从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。nC项：慢性健康评分。o凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病o行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。55生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）（C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-24

11、10-116-955、氧合a:A-aDO2（F!O2 0.5）500350-499200-349 200b:paO2（F!O2 0.5）7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5569、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.61

12、0、HCT（%）6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3）4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE 评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值 44045-542APACHE 总值评分；55-64365-745 75657GlasgowGlasgow昏迷昏迷评分分

13、（GCS）（GCS）睁眼（E）语言（V）运动（M）自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛（异常）屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应158APACHE的临床应用o动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果o医疗质量和医疗费用控制评价o评估病情，有利于制定治疗方案。o用评分选择手术时机o科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性o预测预后nLn（1/RR）=-3.517+（APACHE得分0.146）+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）59多脏器功能障碍病情评分o多脏器功能障碍评分（Multiple Or

14、gan Dysfunction Score）nMarshall 1995年提出，Richard 2001年改良n参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确n不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态n对其他影响预后的因素没有考虑60MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg301226-300151-22576-15076血液系统血小板,109/L15015010050240PAHR压力调整心率HR（CVP/MAP）1010.1-1515.1-2020.1-3030中枢神经系统Glasgowcomascore1513141012796肾脏肌酐

15、,mol/L50061多脏器功能障碍病情评分o全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）n1994年欧洲重症医学会提出n早期，动态监测n6个器官，0-4分n每日记录最差值n趋向于使用最高评分和评分差值评价病情62SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg400400300200onMV100onMV血液系统血小板,109/L1501501005020肝脏胆红素,mg/dL12.0心血管系统平均动脉压,mmHg70515多巴酚丁胺,g/kg-1min-1任何剂量肾上腺素,g/kg-1min-10.10.1去甲肾上腺素,g/kg-1min-10.10.1中枢神经系统Glasgowcomascore1513141012696肾脏肌酐,mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0尿量,mL/day50050055岁白细胞16*109/L血糖11.2mmol/L乳酸脱氢酶350 IU/L 谷草转氨酶250IU/L入院入院48小时小时:血细胞比容10%血尿素氮上升1.785 mmol/L血钙2mmol/L