重症医学资质培训-重症病人的胃肠功能障碍ICU常见消化道问题的处理_精品文档PPT课件下载推荐.ppt

1、“肠道功能肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”DeitchDeitch 定义，定义，“肠功能障碍肠功能障碍”定为腹胀，不耐受定为腹胀，不耐受食物食物5 5 天以上；而天以上；而“肠衰竭肠衰竭”则为应激性溃疡出则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎血与急性胆囊炎胃肠功能障碍的定义胃肠功能障碍的定义粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍消化、吸收障碍消化、吸收障碍动力障碍动力障碍黎介寿，肠衰竭-概念、营养支持与肠粘膜屏障维护。肠外与肠内营养，2004，3 11（2）65-67肠功能障碍的分型肠功能障碍的分型功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征功能性肠肠道绝对减

2、少型：短肠综合征小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻，急性，可逆转肠外瘘、肠梗阻，急性，可逆转以肠黏膜屏障功能损害为主，可同时伴有消化吸以肠黏膜屏障功能损害为主，可同时伴有消化吸收功能的障碍，如严重创伤、出血、休克所致的收功能的障碍，如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍肠功能障碍 黎介寿，肠衰竭-概念、营养支持与肠粘膜屏障维护。肠外与肠内营养，2004，3 11（2）65-67肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题：肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题：动力障碍动力障碍吸收不良腹泻吸收不良腹泻应激性溃疡应激性溃疡 无结石

3、性胆囊炎无结石性胆囊炎 腹腔高压腹腔高压 肠源性感染肠源性感染Current Opinion in Anaesthesiology 2005,18:123127ICU病人胃肠功能障碍的病人胃肠功能障碍的流行病学调查流行病学调查法国的一个多中心研究法国的一个多中心研究几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难弱或大便困难约约2/32/3的的ICUICU病人发生胃肠动力障碍病人发生胃肠动力障碍4040的的ICUICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受表现为腹泻或对肠内营养不耐受1616的病人表现为便秘的病人表现为便秘 Montejo JC e

4、t al,Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients:A multicenter study.Crit Care Med 1999;27:1447-1453表现类型发生率n（%）表现类型发生率n（%）不能进食386（76.9）腹痛156（31.1）返流60（11.9）腹泻154（30.7）胃肠减压296（59.0）肠鸣音减弱95（18.9）胃潴留116（23.1）肠鸣音消失13（2.6）腹胀306（60.9）便秘68（13.5）南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查

5、：危重病人胃肠功能障碍的危重病人胃肠功能障碍的临床表现类型临床表现类型胃肠功能障碍分级分布胃肠功能障碍分级分布胃肠功能障碍评分与疾病严重度的胃肠功能障碍评分与疾病严重度的相关分析相关分析左：胃肠功能评分与左：胃肠功能评分与APACHE2APACHE2评分的相关性直线（评分的相关性直线（r=0.544r=0.544，P P0.010.01）右：胃肠功能评分与右：胃肠功能评分与SOFASOFA评分的相关性直线（评分的相关性直线（r=0.387r=0.387，P P0.010.01）胃肠功能障碍评分与病人死亡率的关系胃肠功能障碍评分与病人死亡率的关系不同评分组病人死亡率的比较（P12mmHg 12m

6、mHg 腹腔间室综合征（腹腔间室综合征（ACSACS）IAPIAP 20mmHg20mmHg（有（有/无无 APP 60mmHg APP 25mmHg25mmHg。Intensive Care Med（2006）32:17221732分类分类原发原发 ACS ACS is a condition associated with injury or is a condition associated with injury or disease in the disease in the abdominopelvicabdominopelvic region that region that f

7、requently requires early surgical or frequently requires early surgical or interventional radiological intervention.interventional radiological intervention.继发继发ACSACSrefers to conditions that do not originate from refers to conditions that do not originate from the the abdominopelvicabdominopelvic

8、region.region.复发复发ACSACSrefers to the condition in which ACS redevelops refers to the condition in which ACS redevelops following previous surgical or medical following previous surgical or medical treatment of primary or secondary ACS.treatment of primary or secondary ACS.ACS的临床表现的临床表现血液动力学的改变血液动力学

9、的改变呼吸系统的改变呼吸系统的改变对肾脏的影响对肾脏的影响对肠道和肠粘膜的影响对肠道和肠粘膜的影响对神经系统的影响对神经系统的影响IAH/ACS的早期处理原则的早期处理原则连续生命体征和腹腔压力监测连续生命体征和腹腔压力监测优化全身组织灌注，维护器官功能优化全身组织灌注，维护器官功能非手术方法缓解腹腔压力和终末器官的损害非手术方法缓解腹腔压力和终末器官的损害对顽固的腹腔高压迅速手术减压对顽固的腹腔高压迅速手术减压Intensive Care Med（2007）33:951962IAH/ACS的监测建议的监测建议EGDTEGDT适合适合IAH/ACSIAH/ACS时的液体治疗时的液体治疗充分认识

10、监测陷阱：充分认识监测陷阱：压力指标需要校正：TransmuralTransmural PAOP=PAOP=PAOPPAOP-0.5*IAP-0.5*IAPTransmuralTransmural CVP=CVP=CVPCVP-0.5*IAP-0.5*IAP腹腔灌注压（腹腔灌注压（APPAPP）APP=MAPAPP=MAP IAPIAP肾脏滤过梯度（肾脏滤过梯度（FGFG）FG=GFPFG=GFP PTP=MAPPTP=MAP 2IAP2IAPIAH/ACS的液体治疗建议的液体治疗建议高张晶体，或胶体为主的液体可以减少总液体入高张晶体，或胶体为主的液体可以减少总液体入量，避免增高腹腔压力量，避

11、免增高腹腔压力 早期使用升压药物早期使用升压药物维持腹腔灌注压维持腹腔灌注压 60 mm Hg 60 mm Hg，可以减少，可以减少ARFARF的发生的发生Crit Care Med 2008；36:834841可以避免内脏低灌注和酸中毒，减少液体输入，避免可以避免内脏低灌注和酸中毒，减少液体输入，避免继发继发ACSACSActa Clin Belg 2007;62（Suppl 1）:255维持腹腔灌注压维持腹腔灌注压 60 mm Hg 60 mm Hg如果保守治疗不能维持如果保守治疗不能维持APPAPP在在5060mmHg5060mmHg，提示需要开，提示需要开腹减压腹减压World J S

12、urg（2009）33:11161122降低腹腔压力降低腹腔压力非手术减压增加腹壁顺应性镇静、镇痛 肌松体位减少腹腔内容物胃肠减压，灌肠，肛管减压、胃肠动力药物减少腹腔内液体集聚经皮穿刺引流纠正液体正平衡液体限制利尿剂胶体CVVH手术减压腹腔开放减压的指征IAP20mmHg伴ACS？非手术治疗无改善腹膜后出血Case：腹腔间室综合征以及腹腔开放减压：腹腔间室综合征以及腹腔开放减压吴吴，52y52y，SAPSAP腹腔间室腹腔间室综合症、综合症、膀胱压膀胱压34 34 cmH2OcmH2O、CVP CVP 20cmH2O20cmH2OARDSARDS、休、休克、急性克、急性肾功能衰肾功能衰竭竭In

13、traabdominal pressure were indirectly measured by bladder pressure measurementUrine Output and BUN，SCr Changes during CBP警惕肠坏死警惕肠坏死男，男，3838岁，车岁，车祸致胸外伤、祸致胸外伤、脑外伤脑外伤间断腹胀，肠间断腹胀，肠内营养耐受不内营养耐受不良良1 1月后，休克月后，休克死亡死亡肠系膜血栓形成肠坏死肠坏死肠系膜静脉广泛血栓形成肠系膜静脉广泛血栓形成腹腔血性渗液约腹腔血性渗液约2000ml2000mlTreitzTreitz韧带下韧带下40cm40cm空空肠坏死约肠

14、坏死约50cm50cm，远端，远端小肠水肿，系膜小肠水肿，系膜V V广广泛血栓形成泛血栓形成SMASMA主干及分支搏动主干及分支搏动良好，良好，SMVSMV壁厚，扩壁厚，扩张张肠系膜动脉栓子所致肠梗死肠系膜动脉栓子所致肠梗死机械性肠梗阻机械性肠梗阻男，男，2828岁岁SAPSAP持续腹胀持续腹胀腹腔高压腹腔高压休克休克肠系膜根部扭转肠系膜根部扭转900度度问题问题ICUICU病人早期肠内营养安全吗？病人早期肠内营养安全吗？如何提高重症病人肠内营养的安全性？要点提示要点提示肠功能衰竭的相关概念和临床表现肠功能衰竭的相关概念和临床表现腹泻和肠内营养耐受不良的原因和处理原则腹泻和肠内营养耐受不良的原因和处理原则腹胀的原因和处理原则腹胀的原因和处理原则应激性溃疡的处理原则应激性溃疡的处理原则腹腔高压的概念和处理原则腹腔高压的概念和处理原则警惕警惕ICUICU病人的机械性肠梗阻和肠坏死病人的机械性肠梗阻和肠坏死THANK YOU!