重症心律失常-急诊_精品文档PPT文档格式.ppt

1、（残酷的事实）2008年1月9日上午10时许，广州市43岁的公交车司机蒋志红站在中山大道西棠东村毓南路口，手捂左胸，还没打到出租车，已突然倒地，昏迷，死亡。前后不到一个小时。我昨天去罗冲围上班了，从早上6点出去到晚上12点才到家，今天晚上9点才回来，这几天真的是把我累坏了。公交司机蒋志红死前一日发给儿子的短信直击猝死！（残酷的事实）2009年年4月月7日深圳日深圳15岁少年泡网吧岁少年泡网吧3天猝死上天猝死上学路学路 监控录像拍下倒地瞬间监控录像拍下倒地瞬间直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实）他们的猝然离世为人们敲响了警钟：他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！（残酷的事

2、实）心脏性猝死！心脏性猝死！绝大多数（约90%）为致命性心律失常，其中80%为心室颤动，20%为心脏停搏。研究显示：发生VF后最佳抢救时间窗为10min，每延迟1minCPR和除颤，生存率以7%10%递减。心律失常的定义心律失常的定义心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。n n重症心律失常重症心律失常是指缓慢或快速性心律失常，引起或可能引起血液动力学改变，造成患者病死或病残。重症症心律失常的治疗除常规的药物治疗、体外电复律与电除颤外，近十多年来心律失常的介入治疗进展迅猛，包括心脏起搏、心内电消融术和心内、外电转律与电除颤。心律失常的分类心律失常的分类n

3、n按发生时心率的快慢分为：快速性和缓慢性心律失常心律失常的分类心律失常的分类n n按临床后果严重性分为:n n重症心律失常 室扑、室颤、室速、高度室扑、室颤、室速、高度/三度三度房室传导阻滞等房室传导阻滞等n n 非重症心律失常 窦速，窦缓，早搏等窦速，窦缓，早搏等 主要根据血流动力学情况划分，可相互转化主要根据血流动力学情况划分，可相互转化主要根据血流动力学情况划分，可相互转化主要根据血流动力学情况划分，可相互转化心律失常的分类心律失常的分类n n血流动力学障碍血流动力学障碍n n定义：心脏泵血量显著减少或泵血停止，定义：心脏泵血量显著减少或泵血停止，不能维持生命器官的基本需要量，重要器不能

4、维持生命器官的基本需要量，重要器官因缺血而发生各种功能障碍。官因缺血而发生各种功能障碍。n n临床表现：意识丧失、抽搐或惊厥、面色临床表现：意识丧失、抽搐或惊厥、面色苍白、血压下降、脉搏细弱或消失、严重苍白、血压下降、脉搏细弱或消失、严重时危及生命。时危及生命。阿斯综合症阿斯综合症n n机制：心排血量机制：心排血量=每搏量每搏量心率心率恶性心律失常的急诊医学分类恶性心律失常的急诊医学分类n n按临床后果严重性分为按临床后果严重性分为:n n致命性心律失常（致命性心律失常（型）型）室扑、室颤，无脉性室速、室扑、室颤，无脉性室速、心脏停搏、电机械分离等，心脏停搏、电机械分离等，可立即导致死亡可立即

5、导致死亡n n恶性心律失常恶性心律失常 （型）型）室速、高危室早、高危预激，室速、高危室早、高危预激，高危窦房高危窦房/房室传导阻滞、严重窦缓等，房室传导阻滞、严重窦缓等，血流动力学障碍血流动力学障碍显著，可转变为致命性心律失常显著，可转变为致命性心律失常n n 较重心律失常较重心律失常 （型）型）室上速，房扑室上速，房扑，房颤等，房颤等，一定一定程度的血流动力学障碍程度的血流动力学障碍 主要根据血流动力学情况划分，可相互转化主要根据血流动力学情况划分，可相互转化主要根据血流动力学情况划分，可相互转化主要根据血流动力学情况划分，可相互转化心律失常的病因心律失常的病因n n器质性心脏病：冠心病、

6、扩心病、心肌炎器质性心脏病：冠心病、扩心病、心肌炎n n药物毒性反应：洋地黄、抗心律失常药物药物毒性反应：洋地黄、抗心律失常药物n n电解质电解质/酸碱平衡紊乱：酸碱平衡紊乱：n n心脏手术心脏手术n n内分泌紊乱：甲亢、甲低等内分泌紊乱：甲亢、甲低等n n基因病：基因病：BrugadaBrugada综合症综合症,长长QTQT间期综合症等间期综合症等n n原发性心律失常原发性心律失常心律失常心律失常电生理机制电生理机制n n1 激动起源异常 窦房结功能异常（过速、过缓）异位节律点 主动性：早搏、心动过速 被动性：逸搏心律失常心律失常电生理机制电生理机制n n2 激动传导异常 传导阻滞 生理性阻

7、滞，干扰现象 病理性传导阻滞 附加旁路 折返（双/多通道、单向阻滞、缓慢传导）n n3 共同存在临床表现临床表现n n重症心律失常临床表现症状：症状：重要脏器缺血症状重要脏器缺血症状,主要为脑、心缺血症状。主要为脑、心缺血症状。轻者：心悸、胸闷、头晕轻者：心悸、胸闷、头晕 重者：晕厥、阿斯综合症、心绞痛、休克、猝死。重者：体查：判断心律、心率，意识，血流动力学情况判断心律、心率，意识，血流动力学情况n n原发病或基础病临床表现：冠心病、急性心梗、心肌炎、心瓣膜病、药物冠心病、急性心梗、心肌炎、心瓣膜病、药物中毒、酸碱电解质失衡等中毒、酸碱电解质失衡等辅助检查辅助检查n n先抢救，后检查n n普

8、通心电图：最重要的诊断检查方法。n n动态心电图：普通心电图的有力补充。n n食道心电图：能记录到清晰的心房波，对鉴别诊断极有帮助。n n心内电生理检查：精确的诊断，有创性n n病因检查：血生化、心脏超声等重症心律失常的诊断重症心律失常的诊断n n致命性心律失常：意识丧失、大动脉搏动消失可诊断，心电图确诊。n n恶性和较重心律失常：心电图诊断重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗n n治疗原则n n致命性心律失常：立即进行心肺脑复苏n n恶性心律失常：紧急抢救n n较重心律失常：急诊处理关于急诊治疗的目标n n两个治疗的目标：两个治疗的目标：终止发作终止发作终止发作终止发作 预防发作预防发作预防

9、发作预防发作n n要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化n n终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例

10、可用快速心室刺激关于急诊治疗的目标n n两个治疗的目标：终止发作终止发作终止发作终止发作 预防发作预防发作预防发作预防发作n n要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化n n终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法

11、是用电转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗n n治疗方法：n n药物治疗：n n原发基础病的治疗和诱因、病因的纠正原发基础病的治疗和诱因、病因的纠正n n严格掌握抗心律失常药物的适应症严格掌握抗心律失常药物的适应症n n注意药物的不良反应注意药物的不良反应 负性肌力、负性频率、致心律失常等负性肌力、负性频率、致心律失常等常用药物：常用药物：胺碘酮胺碘酮，利多卡因，心律平，异搏定，利多卡因，心律平，异搏定 西地兰、腺苷等西地兰、腺苷等重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗n n治

12、疗方法：n n常用药物：胺碘酮，利多卡因，心律平，异搏定 西地兰、腺苷等n n胺碘酮急诊应用：510mg/kg 缓慢静注，发作终止后以0.51mg/分静滴维持，每日总量1.2g重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗n n治疗方法：n n心脏电复律：快速有效的方法 各种存在显著血流动力学障碍的重症快速心律失常的首选方法 药物治疗无效的快速心律失常 要要 点点按压部位按压部位姿势姿势按压与放松按压与放松间隔相等间隔相等幅度及频率幅度及频率按压按压/通气比通气比率率重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗电除颤（电除颤（AED）尽早开始复苏尽早开始复苏取自取自1997-99AdvancedCardiacL

13、ifeSupportAHAp4-2病 例n n 病例：男，病例：男，4040岁，体重岁，体重岁，体重岁，体重100kg100kg。n n因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。功。n n症状发作症状发作症状发作症状发作3 3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率持续单形室速，频率持续单形室速，频率持续单形室速，频率220220次次次次/分，立即电转复成功。随即给分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。n n3 3小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，3mg/kg3mg/kg静注后以静注后以静注后以静注后以1.5mg/1.5mg/分维持，情分维持，情分维持，情分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复速反复发作而恢复速反复发作而恢复速反复发作而恢复