阴离子间隙的临床价值-刘东兴_精品文档PPT推荐.ppt

1、AGAGNaNa+-（Cl-（Cl-+HCO+HCO3 3-）。阴离子间隙成份u HPOHPO4 42-2-、SOSO4 42-2-u 有机酸阴离子有机酸阴离子 乳酸、酮酸、乳酸、酮酸、羟酪酸、乙酰乙酸、羟酪酸、乙酰乙酸、血浆白蛋白血浆白蛋白 血清正常离子构成阴离子间隙临床应用u 在代谢性酸中毒的临床判断中，阴离子在代谢性酸中毒的临床判断中，阴离子 间隙有重要的临床价值。间隙有重要的临床价值。u 高高AGAG正常氯性代谢性酸中毒正常氯性代谢性酸中毒 正常正常AGAG高氯性代谢性酸中毒高氯性代谢性酸中毒u 混合型的酸碱平衡紊乱混合型的酸碱平衡紊乱 AG正常值存在争议u AG:8-16mmol/L

2、（不包括钾离子）AG:12-20mmol/L（包括钾离子）u AG:3-10mmol/L不同的检测方法，不同的检测方法，AGAG的正常值不同。的正常值不同。例如，火焰光度法，电极测量法。不同厂家的检测仪器，不同厂家的检测仪器，AGAG的正常值也不同。的正常值也不同。Robert比较的三种不同的分析仪测定的AG正常值不同。陈文斌，诊断学，人民卫生出版社AG正常值存在争议陈文斌，诊断学，人民卫生出版社 即使排除了方法及仪器设备影响仍有存在过度判断问题。u有学者认为：AG30mmol方能确诊高AG代谢性酸中毒 20-29mmol/L时，71%高AG酸中毒 17-19mmol/L时，20%高AG酸中毒

3、u也有学者认为：存在AG正常，但仍诊断高AG酸中毒现象。AG干扰因素陈文斌，诊断学，人民卫生出版社u血浆白蛋白血浆白蛋白 血浆白蛋白下降可使阴离子间隙减小。u免疫球蛋白免疫球蛋白 免疫球蛋白IgG是带净正电的阳离子蛋白，多发骨髓瘤患者由于IgG的增加可使阴离子间隙较小。争议的其它原因C.Fidkowski,Diagnosing metabolic acidosis,Springer血清AG降低的原因陈文斌，诊断学，人民卫生出版社u最常见的原因：血清白蛋白降低（低蛋白血症）u较不常见的原因：IgG性的骨髓瘤，锂中毒u理论存在但罕见的原因：血浆钙升高（高钙血症）血浆镁升高（高镁血症）与酸碱平衡失调

4、无关正常AG代谢性酸中毒原因陈文斌，诊断学，人民卫生出版社 u腹泻u胰腺、肠和胆囊瘘u肾小管酸中毒u摄入氯化铵（NH4Cl）u肾上腺功能减退（醛固酮减少症）AG升高的主要原因陈文斌，诊断学，人民卫生出版社与代谢性酸中毒有关的与代谢性酸中毒有关的u肾衰、糖尿病酮症酸中毒、饥饿状态、酒精性酮症酸中毒、乳酸酸中毒、乙二醇中毒、甲醛中毒、甲苯中毒、焦谷氨酸酸中毒（罕见）其它病况其它病况u血清白蛋白增加（高白蛋白血症）、代谢性减中毒、IgA骨髓瘤。AG判断混合型酸碱平衡紊乱陈文斌，诊断学，人民卫生出版社 混合型酸碱平衡紊乱分类混合型酸碱平衡紊乱分类 u相加性酸碱平衡紊乱u相抵性酸碱平衡紊乱u三元性酸碱平

5、衡紊乱 常见于各种危重情况、药物中毒、严重电解质紊乱AG判断混合型酸碱平衡紊乱陈文斌，诊断学，人民卫生出版社 碳酸氢盐间隙碳酸氢盐间隙u 碳酸氢盐间隙=AG-HCO3 =（AG-12）-（27-HCO3）=AG+HCO3-39 正常范围：-6+6mmol/Lu 碳酸氢盐间隙6,合并代谢性碱中毒或合并呼吸性酸中毒。u 碳酸氢盐间隙1,合并代谢性碱中毒或合并呼吸性酸中毒。u AG:HCO31,合并AG正常型（高氯血症）代谢性酸中毒或合并代偿性酸中毒。酸碱平衡紊乱在ICU陈文斌，诊断学，人民卫生出版社 酸碱平衡紊乱在ICU是最常见的临床u 高高AGAG性酸中毒性酸中毒乳酸性酸中毒、酮症酸中毒、药物及

6、酒精中毒。u 碱中毒碱中毒胃液的丢失、利尿、容量不足、呼吸性酸中毒肾代偿、低钾血症、盐皮质激素的用量。乳酸性酸中毒陈文斌，诊断学，人民卫生出版社 病病 因因u 循环衰竭u 脓毒症u 肝功不全u 急性哮喘发作u 恶性肿瘤u 药物乳酸性酸中毒Yun Kyu,acid-base disorder in ICU patients,Korean Society of Electrolyte Metabolism.2010 药药 物物u 核苷转录酶抑制剂u 醋氨酚u 肾上腺素u 二甲双胍u 丙泊酚u 利奈唑胺u 硝普钠乳酸酸中毒治疗陈文斌，诊断学，人民卫生出版社u 重要的是病因治疗病因治疗u 关注的是酸中

7、毒导致的心肌抑制酸中毒导致的心肌抑制u 警惕的是补充补充HCOHCO3 3-可能的风险可能的风险 a.HCO3-进入细胞内使细胞内CO2增加，加重细胞内酸中毒 b.容量的增加 c.高钠血症 d.过度治疗导致代谢性碱中毒 乳酸性酸中毒Yun Kyu,acid-base disorder in ICU patients,Korean Society of Electrolyte Metabolism.2010u一般在pH7.20pH7.20即可。即可。酸碱平衡紊乱在ICU陈文斌，诊断学，人民卫生出版社u 血气分析u AG计算 病例1 男性，男性，7575岁岁，糖尿，糖尿病史病史1010年，高血压病

8、史年，高血压病史3 3年，自年，自述无何诱因恶心、呕吐述无何诱因恶心、呕吐1212小时，呕吐胃内容物约小时，呕吐胃内容物约1000ml1000ml。家人搀扶消化内科就诊，当时意识模糊，不能正确家人搀扶消化内科就诊，当时意识模糊，不能正确回答问题，消化科医生建议急查头颅回答问题，消化科医生建议急查头颅CTCT，排除脑血管，排除脑血管病变。病变。头颅头颅CTCT检查后患者出现昏睡，立即在急诊就诊。检查后患者出现昏睡，立即在急诊就诊。病例1 急诊测血压急诊测血压60/40mmHg60/40mmHg，心率，心率4040次次/min/min，立，立即给予补液、多巴胺等抗休克治疗。即给予补液、多巴胺等抗休

9、克治疗。治疗后心率治疗后心率9090次次/min/min，血压，血压90/60mmHg90/60mmHg，神，神智恢复后以休克原因待查收住智恢复后以休克原因待查收住ICUICU。入入ICUICU后查体发现全腹压痛伴反跳痛，考虑后查体发现全腹压痛伴反跳痛，考虑急性腹膜炎，感染性休克。急性腹膜炎，感染性休克。病例1急查血气分析：急查血气分析：pH6.809pH6.809，PCO2 12.8mmHg,PO2 148mmHgPCO2 12.8mmHg,PO2 148mmHg（面罩吸氧），（面罩吸氧），BE-BE-31.4mmol/L31.4mmol/L，实际碳酸氢盐，实际碳酸氢盐5.4mmol/L5.

10、4mmol/L，乳酸，乳酸15mmol/L15mmol/L，血，血钠钠134mmol/L134mmol/L，血钾，血钾6.3mmol/L6.3mmol/L，血氯，血氯93mmol/L93mmol/L血常规：血常规：WBC 33.82WBC 33.8210109 9/L,N 94.2%,PLT 33/L,N 94.2%,PLT 3310109 9/L/L，Hb 127g/LHb 127g/L。AG=134-（93+5.4）=35.6mmol/L AG=134-（93+5.4）=35.6mmol/L 碳酸氢盐间隙碳酸氢盐间隙=（35.6-13）-（27-5.435.6-13）-（27-5.4）=1

11、 =1 诊断：高诊断：高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒病例1 入科后立即给予血液滤过、液体复苏治疗，血钾入科后立即给予血液滤过、液体复苏治疗，血钾逐渐下降，但三小时后再次出现昏迷，血压逐渐下降，逐渐下降，但三小时后再次出现昏迷，血压逐渐下降，扩容治疗无效，使用升压药物（多巴胺扩容治疗无效，使用升压药物（多巴胺25ug/kg/min,25ug/kg/min,去甲肾上腺素去甲肾上腺素5ug/min5ug/min，肾上腺素，肾上腺素1ug/kg/min）1ug/kg/min）治疗无治疗无效效,使用使用IABPIABP治疗后血压可维持正常。治疗后血压可维持正常。次日腹腔穿刺抽出棕褐色浑浊液体，放置引

12、流管，次日腹腔穿刺抽出棕褐色浑浊液体，放置引流管，1212小时引流小时引流2000ml2000ml腹水。腹水。因患者情况差无法耐受手术治疗，确定保守治疗。病例1陈文斌，诊断学，人民卫生出版社 保守治疗有效，三天保守治疗有效，三天后神智清楚，血压上升后神智清楚，血压上升110/70mmHg110/70mmHg，升压药物，升压药物仅保留多巴胺仅保留多巴胺5ug/kg/min 5ug/kg/min。腹腔引流。腹腔引流清亮，引流量减少。清亮，引流量减少。拔除拔除IABPIABP后循环稳定。后循环稳定。动脉血气检查正常。病例1 入科后第入科后第9 9天，计划脱机时患者血压再次下降，呼吸频率加天，计划脱机

13、时患者血压再次下降，呼吸频率加快，高热快，高热4040，腹腔引流出黑褐色浑浊液体，腹腔引流出黑褐色浑浊液体1000ml1000ml。使用大剂。使用大剂量升压药物维持血压。量升压药物维持血压。血气检查：pH7.10pH7.10，实际碳酸氢盐，实际碳酸氢盐14.9mmol/L14.9mmol/L，乳酸，乳酸8.8mmol/L8.8mmol/L，血钠，血钠134mmol/L134mmol/L，血钾，血钾4.0mmol/L4.0mmol/L，血氯，血氯92mmol/L92mmol/L。Po2 Po2 110mmHg,Pco2 48mmHg110mmHg,Pco2 48mmHg。AG=134-14.9-

14、92=27.1AG=134-14.9-92=27.1碳酸氢盐间隙碳酸氢盐间隙=（27.1-1327.1-13）-（27-14.927-14.9）=2 =2 诊断：高AG代谢性酸中毒病例1 因费用原因患者拒绝血液滤过治疗，因费用原因患者拒绝血液滤过治疗，外科仍不考虑手术治疗，入院第外科仍不考虑手术治疗，入院第1818天患天患者死亡。者死亡。经验教训：老年人疾病症状不典型，经验教训：老年人疾病症状不典型，血气分析能迅速判断危重程度，提早重血气分析能迅速判断危重程度，提早重视。视。病例2 女性，女性，5252岁岁，口渴，口渴乏力乏力5 5天，意识不清天，意识不清1 1天，急诊就诊。天，急诊就诊。既往

15、患糖尿病既往患糖尿病1010年，口服二甲双胍治疗。年，口服二甲双胍治疗。急诊经检查确诊为：糖尿病酮症酸中毒急诊经检查确诊为：糖尿病酮症酸中毒后收入后收入ICUICU。病例2血气分析：血气分析：pH 6.872pH 6.872，Pco2 18.9mmol/L,Po2 185.8mmol/LPco2 18.9mmol/L,Po2 185.8mmol/L（面罩吸氧），（面罩吸氧），BE-30.1mmol/LBE-30.1mmol/L，实际碳酸氢盐，实际碳酸氢盐 3.5mmol/L3.5mmol/L，尿酮体，尿酮体+，血钠，血钠147mmol/L,147mmol/L,血氯血氯117mmol/L117mmol/L，BG 32.3mmol/LBG 32.3mmol/LAG=147-117-3.5=26.5mmol/LAG=147-117-3.5=26.5mmol/L碳酸氢盐间隙碳酸氢盐间隙=（26.5-1226.5-