重症患儿术后营养支持_精品文档PPT文档格式.pptx

1、u48小时内开始评估；u每周评估一次。连续、动态的营养评估连续、动态的营养评估一一.营养营养评估的重要性评估的重要性2儿童营养风险筛查方法：儿科营养风险评分儿科营养风险评分PNYSPNYS儿科主观全面营养评价儿科主观全面营养评价SGNASGNA儿科儿科YorkhillYorkhill营养不良评分营养不良评分PYMSPYMS儿科营养不良评估筛查工具儿科营养不良评估筛查工具STAMPSTAMP营养风险及发育不良筛查工具营养风险及发育不良筛查工具STRONGkidSTRONGkid 儿科营养不良评估筛选工具儿科营养不良评估筛选工具STAMPSTAMP 评分内容（共评分内容（共9 9分）分）评分结果评

2、分结果 临床诊断临床诊断 营养摄入营养摄入 人体测量指标人体测量指标 评分等级评分等级肯定存在营养不良肯定存在营养不良指征（指征（3 3分）分）无摄入（无摄入（3 3分）分）33个百分位数栏或个百分位数栏或体重体重=4=4分分）可能存在营养不良可能存在营养不良指标（指标（2 2分）分）最近减少（最近减少（2 2分）分）22个百分数栏（个百分数栏（1 1分）分）中度风险（中度风险（2-32-3分）分）无营养不良指征（无营养不良指征（0 0分）分）无变化无变化/良好（良好（0 0分分）相似的百分位数（相似的百分位数（0 0分）分）低度风险（低度风险（0-10-1分）分）主观临床评价：主观临床评价：

3、1分分皮下脂肪和皮下脂肪和/或肌肉的减少和或肌肉的减少和/或瘦削的脸或瘦削的脸 高风险疾病（共高风险疾病（共23种）种）2分分 营养的摄取与丢失营养的摄取与丢失1分分存在以下之一：存在以下之一：最近几天大便最近几天大便5次次/天或呕吐天或呕吐3次次/天天入院前几天主动摄食减少入院前几天主动摄食减少饮食上入院前已有进行营养干预的建议饮食上入院前已有进行营养干预的建议因为疼痛缺乏足够的摄入因为疼痛缺乏足够的摄入 体重减轻体重减轻/体重增长过缓：体重增长过缓：1分分在近几周在近几周/月内是否存在体重减轻月内是否存在体重减轻1岁内儿童存在体重增长过缓岁内儿童存在体重增长过缓第一次评估在入院48小时之内

4、完成第1）、2）条由儿科医生评定第3）、4）条与患儿父母或照顾者商量后评定营养不良及发育不良筛查工具（营养不良及发育不良筛查工具（STONGkidSTONGkid）STONGkidSTONGkid的的2323种营养高风险疾病：种营养高风险疾病：神经性厌食神经性厌食烧伤烧伤支气管肺发育不良（最大不超过支气管肺发育不良（最大不超过2 2岁）岁）乳糜泻乳糜泻囊性纤维化囊性纤维化未成熟儿或早产儿（纠正年龄小于未成熟儿或早产儿（纠正年龄小于6 6月）月）慢性心脏疾病慢性心脏疾病AIDSAIDS炎症性肠病炎症性肠病肿瘤肿瘤慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病胰腺炎胰腺炎短肠综合征短肠综合征肌肉

5、疾病肌肉疾病代谢性疾病代谢性疾病外伤外伤心理障碍心理障碍/精神发育落后精神发育落后择期大手术择期大手术慢性腹泻慢性腹泻消化道畸形消化道畸形多种食物过敏多种食物过敏/不耐受不耐受吞咽困难吞咽困难其他方法其他方法u身高、体重身高、体重和头围（和头围（3636月）是月）是营养筛查基本营养筛查基本内容内容u建议选择建议选择 年龄别体质指数（年龄别体质指数（BMIBMI）及年龄别体重）及年龄别体重Z Z值值国际上尚无公认并推广使国际上尚无公认并推广使用的营养风险筛查用的营养风险筛查工具工具二二.危重危重患儿的合理能量需求患儿的合理能量需求1能量供给的推荐值：间接测热法：测定机体在一定时间内的O2耗量和C

6、O2的产生量来推算呼吸商，根据相应的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。间接测热法局限性：设施昂贵 气体检测设备成本高 易受高频振荡通气、无创呼吸支持或高浓 度吸氧等因素影响二二.危重危重患儿的合理能量需求患儿的合理能量需求2公式法预测能量供给：uHarris-Benedict公式（传统）男性男性BEE=66.5+13.8W+5H6.8AuSchofield公式（2017）男性男性BEE=17.5W+651u床旁二氧化碳测量仪（机械通气）二二.危重危重患儿的合理能量需求患儿的合理能量需求 3目标能量摄入：中国指南 201818岁危重症儿童MREE 参考值为50 kcal/kgd，512岁

7、危重症儿童MREE 参考值880 kcal/dASPEN 2017一周末达到目标热卡的2/3三三.蛋白质蛋白质的的合理摄入合理摄入1危重患儿最低蛋白质摄入推荐量：ASPEN 2017 推荐最低蛋白质摄入量：u1.5g（/kgd）；u机械通气患儿大于此阈值，60天死亡率下降三三.蛋白质蛋白质的的合理摄入合理摄入2蛋白质供给最佳时机：早期供给蛋白质以-促进正氮平衡改善临床预后降低并发症降低病死率三三.蛋白质蛋白质的的合理摄入合理摄入因因 人人 而而 异异个体化治疗个体化治疗3如何确定危重患儿蛋白质供给目标：儿童营养素推荐摄入量儿童营养素推荐摄入量（RNIs）（RNIs）蛋白质（g）能量（Kcal）

8、维生素C（mg）维生素B1（mg）维生素B2（mg）钙（mg）铁（mg）锌（mg）4岁岁301300（男）1250（女）701.20.780012127岁岁401700（男）1550女）801.20.98001213.511-14岁岁60-752400（男）2200（女）901.21.2100016（男）18（女）18（男）15（女）成人成人65（男）55（女）2600（男）2100（女）1001.4（男）1.3（女）1.4（男）1.2（女）80015（男）20（女）15（男）11.5（女）方法一方法一20132013中国居民膳食参考摄入量中国居民膳食参考摄入量年龄年龄热量热量（千卡千卡/公斤

9、体重公斤体重/天天）蛋白质蛋白质（克克/公斤体重公斤体重/天天）脂肪脂肪（克克/公斤体重公斤体重/天天）碳水化合物碳水化合物（克克/公斤体重公斤体重/天天）0-10-1月月110-120110-1203-43-43-53-514-1714-171-12 1-12 月月100-110100-1102.5-32.5-33-43-414-1614-161 1 6 6 岁岁90 90 110 110 2-32-32-32-314-1614-167 7 12 12 岁岁70 70 90 90 2-32-32-32-311-1311-13 12 12 岁岁35 35 70 70 1-21-22-32-33

10、-93-9Koletzko et al.Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005;41（Duppl2）:S1-S87Koletzko et al.Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005;S1-S87方法二方法二ASPEN 2009 ASPEN 2009 推荐推荐蛋白质摄入量：蛋白质摄入量：u0 02 2岁为岁为2 23 g3 g（/kg/kgd d）；）；u2 21313岁为岁为1.51.52.0 g2.0 g（/kg/kgd d）；u13131818岁为岁为1.5 g1.5 g（/kg/kgd d）。方法三方法三四.肠

11、内营养依然是危重患儿的首选 多国指南推荐：多国指南推荐：PICUPICU患儿营养支持治疗的首选方式是肠内营养患儿营养支持治疗的首选方式是肠内营养如果肠道有功能，就应给予合理的肠内营养如果肠道有功能，就应给予合理的肠内营养 （A A级推荐级推荐）。中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南当需要特殊营养支持时，通常应当优先考虑使用肠内营当需要特殊营养支持时，通常应当优先考虑使用肠内营养而非肠外营养养而非肠外营养 （B（B级推荐级推荐）。美国肠外肠内营养学会美国肠外肠内营养学会（ASPENAS

12、PEN）成人及儿童患者肠外肠内营养应用指南成人及儿童患者肠外肠内营养应用指南1危重患儿肠内营养的可行性与肠外营养相比，肠内营养具有明显优势与肠外营养相比，肠内营养具有明显优势 保持肠黏膜屏障和功能的完保持肠黏膜屏障和功能的完整性，降低细菌移位发生风险；整性，降低细菌移位发生风险；减弱全身炎症和分解代谢反减弱全身炎症和分解代谢反应，并发症少，改善生存率；应，并发症少，改善生存率；缩短住院时间，减轻患儿负缩短住院时间，减轻患儿负担；担；中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南A.S.P.E.N.Board of Directors and The Clinical

13、Guidelines Task Force.A.S.P.E.N.Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force.J Parenter Enteral Nutr.J Parenter Enteral Nutr.2002:2002:26（1s）.26（1s）.四四.肠肠内内营养是营养是危重患儿的首选危重患儿的首选u维持肠黏膜结构和功能完整u有效减少细菌易位u降低肠源性感染u加速门静脉血液循环2肠内营养的优势ChiarelliA,EnziG,CasadeiA,etal.AmJClinNutr1990;51:10351039尽早开始肠

14、内营养，尽早取得临床获益尽早开始肠内营养，尽早取得临床获益80%70%60%50%40%30%20%20%10%0%住院时间感染率100908070605040302010070%69.230%89.0（天）延迟营养早期肠内营养57.1%22.2%P0.05 早期肠内营养可降低患者感染发生率，缩短住院时间早期肠内营养可降低患者感染发生率，缩短住院时间3肠内营养的开始时机：在入在入ICUICU后后24-4824-48小时早期开始肠内营养，并小时早期开始肠内营养，并在一周内在一周内达到喂达到喂养养目标目标2/32/3 肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内营养肠鸣音存在与否以及是否排气排便

15、均不影响开始肠内营养指南推荐：指南推荐：ICUICU患者应尽早开始营养支持治疗患者应尽早开始营养支持治疗2017SCCM/ASPEN指南四四.肠肠内营养依然是危重患儿的首选内营养依然是危重患儿的首选3增加肠内营养的适宜方法：逐步增加 床旁监测胃管喂养胃管喂养（首选方法首选方法）推注法：成熟且胃排空基本推注法：成熟且胃排空基本正常正常间歇输注法：间隔间歇输注法：间隔1 1 4 4小时小时输注输注适于胃食管反流、胃排适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者空延迟和吸入高危者持续输注法持续输注法：连续连续2020 2424小小时输液泵输注时输液泵输注仅建议上述两种管饲方仅建议上述两种管饲方法不能耐受者法不能耐受者肠管喂养肠管喂