重症患者早期肠内营养模板_精品文档PPT课件下载推荐.ppt

1、疾病本身：MODS,严重的血流动力学紊乱严重的血流动力学紊乱,sepsis,腹腔间质综合症腹腔间质综合症药物：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚药物：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚重症病人胃肠功能障碍后果1.动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受2.屏障受损屏障受损 机械屏障：机械屏障：化学屏障化学屏障：生物屏障生物屏障：免疫屏障免疫屏障：缺血缺血-再灌注再灌注肠粘膜损伤肠粘膜损伤通透性增加通透性增加胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少菌群失调菌群失调SIgA减少减少细菌移位、内毒素血症、细菌移位

2、、内毒素血症、SIRS、MODS“肠肝循环肠肝循环”假说假说“肠淋巴胸导管循环肠淋巴胸导管循环肠淋巴胸导管循环肠淋巴胸导管循环”假说假说假说假说重症病人胃肠功能障碍治疗黎介寿黎介寿 肠衰竭肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2004，3 11（2）65-67及早处理！及早处理！1.调整内稳态调整内稳态，循环与氧供，循环与氧供2.最佳的营养支持最佳的营养支持3.维护肠粘膜屏障维护肠粘膜屏障5.重建肠道的连续性重建肠道的连续性4.治疗原发疾病治疗原发疾病6.小肠移植小肠移植危重病人营养支持方式：肠内还是肠外外科重症病人：80%可耐受TE

3、N 10%可接受混合形式EN+PN 10%无法耐受EN，只能TPN.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）肠外营养 vs.肠内营养：感染并发症P=0.0001肠内营养的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营养Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33（1）:213-220.肠外营养 vs.肠内营养：高血糖发生率Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427（95%CI:-9%+8%）N=374（95%

4、CI:-22%+5%）N=252（95%CI:-26%+18%）另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养N=170（95%CI:-57%-3%）肠外营养 vs.肠内营养：住院时间肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间肠外营养 vs.肠内营养：生存率相当生存率N风险差异（%）P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.

5、7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受肠外营养与肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当总生存率相当（死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4）Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;213-220.目录1.重症病人的肠道功能与营养支持重症病人的肠道功能与营养支持2.早期肠内营养，早到何时早期肠内营养，早到何时3.早期肠内营养的配方选择早期肠内营养的配方选择4.肠内营养不耐受的对策肠内营养不耐受的对策早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：死亡风险L

6、ewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28（0.01-7.54）早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后荟萃后N=60（0.01-2.53）N=197（0.12-3.94）N=58（0.01-7.86）N=80（0.01-7.95）N=423（0.18-1.29）早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：任何感染早期肠内营养引起任何感染风险明显低于明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠

7、内营养28%28%感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42Lewis SJ et al,BMJ 2001;1-5.早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：吻合开裂作者风险改变95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险低于低于延迟肠内营养

8、Lewis SJ et al,BMJ 2001;1-5.早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%E与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用减少住院费用E重症患者在条件允许情况下，应尽早使用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养肠内营养早期肠内营养指：进入早期肠内营养指：进入ICU24小时或小时或48小时内，小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养下开始肠道喂养Lewis

9、SJ et al,BMJ 2001;1-5.一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intens

10、ive Care Med,2009;35:201827EEN可降低ICU患者的死亡率Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:201827EEN可降低ICU患者肺炎的发生率Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or in

11、tensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:201827早期肠内营养的开始时间早期肠内营养的开始时间早期肠内营养是指早期肠内营养是指2448小时小时内开始肠内营养（内开始肠内营养（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 在接下来的在接下来的4872小时小时达到目标水平达到目标水平（E级）危重病人肠内营养的作用：药理作用危重病

12、人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。营养支持作用。如果有如果有25%经肠营养可基本维护肠粘膜屏障的完整性经肠营养可基本维护肠粘膜屏障的完整性成年危重患者营养评估与支持治疗指南（成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：）：17571761早期肠内营养给多少早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。过度喂养：供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。急性应急期热量供给：

13、20-25千卡/KG/DAY（C级）应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值。（C级）如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求（100的目标热卡值），可考虑补充静脉营养（E级）.成年危重患者营养评估与支持治疗指南（成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；17571761顾 虑肠鸣音未听到途径尚未建立血流动力学未稳定忘记肠鸣音忘记肠鸣音在在ICUICU中，开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。中，开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。（E（E级级）肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整性、屏障功肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整性、屏障