醛固酮受体拮抗剂在心衰中的治疗作用_精品文档PPT资料.ppt

1、两上肺淤血，心影呈普大型胸片：两上肺淤血，心影呈普大型6 6 6 6心彩超：心彩超：LA:47mmLA:47mm；LV:70mmLV:70mm；LVEFLVEF：30%30%RA:52mm RA:52mm；RV:29mmRV:29mm；室壁运动减弱，肺动脉压：65mmHg65mmHg心彩超：（入院时）心彩超：（入院时）LVLV诊诊 断：断：1 1、扩张型心肌病、扩张型心肌病 心律失常心律失常 完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞 心功能心功能IVIV级级2 2、肺部感染、肺部感染急性期药物治疗：急性期药物治疗：利尿剂、快速洋地黄制剂利尿剂、快速洋地黄制剂扩血管药物：硝普钠扩血管药物：硝普钠

2、对症治疗：控制肺部感染对症治疗：控制肺部感染药物治疗半年后：药物治疗半年后：患者无心悸、胸闷、气短等症状。口唇不绀，颈静脉无怒张。心率查体：心率76 76 bpmbpm，律，律齐，心尖区齐，心尖区2 2级级SmSm。35mmLA:35mm；55mmLV:55mm；67%67%RA:33mm RA:33mm；28mmRV:28mm；室壁运动：正常；肺动脉压：正常肺动脉压：正常药物治疗半年后：LVLV后期治疗所用的药物：后期治疗所用的药物：ACEI/ARBACEI/ARB：复方卡托普利：复方卡托普利16mg,Tid16mg,Tid-block:-block:倍他乐克倍他乐克12.5mg12.5mg

3、，BidBid醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂:螺内酯螺内酯20mg,Qd20mg,Qd序序 言言n近年研究显示：在心衰的发生、发展过程中，近年研究显示：在心衰的发生、发展过程中，神神经、激素系统长期、过度增强经、激素系统长期、过度增强是慢性心衰进行恶是慢性心衰进行恶化的一个重要原因。化的一个重要原因。n调整交感神经系统和调整交感神经系统和RAAsRAAs是心衰治疗的关键。是心衰治疗的关键。n醛固酮醛固酮（AldosteroneAldosterone Antagonists Antagonists）是肾素）是肾素-血管血管紧张素紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）的重要组成部分。

4、）的重要组成部分。n以往对以往对醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂的认识单纯地限于具有的认识单纯地限于具有保钾、保钾、利尿利尿的作用。的作用。序序 言言n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂螺内酯螺内酯（又称安体舒通）是继血管紧（又称安体舒通）是继血管紧张素转换酶抑制剂（张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）和）和受体阻滞剂后第三个能受体阻滞剂后第三个能降低心衰患者死亡率的药物。降低心衰患者死亡率的药物。n本文就醛固酮对心衰的影响，及螺内酯治疗心衰的作用本文就醛固酮对心衰的影响，及螺内酯治疗心衰的作用机制和应用现状给予简介。机制和应用现状给予简介。一、醛固酮的合成、代谢和生理功能一、醛固酮的合成、代谢

5、和生理功能n醛固酮是一种甾体类盐皮质激素，其分泌来自两条醛固酮是一种甾体类盐皮质激素，其分泌来自两条途径：途径：经典的经典的RAAsRAAs，由，由肾上腺皮质球状肾上腺皮质球状带合成分泌带合成分泌在心血管系统独在心血管系统独立存在的醛固酮立存在的醛固酮形成系统形成系统肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统影响心影响心血管系血管系统、泌统、泌尿系统尿系统参与组织参与组织修复，调修复，调节水、电节水、电解质和血解质和血容量容量后者与细胞后者与细胞核中的醛固核中的醛固酮反应基因酮反应基因结合，合成结合，合成多种醛固酮多种醛固酮诱导蛋白，诱导蛋白，包括肾小管包括肾小管管腔膜的管腔膜的Na

6、+Na+通道蛋白、通道蛋白、细胞膜的细胞膜的Na+Na+泵、线粒体泵、线粒体的的ATPATP酶等酶等形成激形成激素素-受受体复合体复合物物细胞胞浆盐皮质细胞胞浆盐皮质激素受体结合激素受体结合（心肌细胞、内（心肌细胞、内皮细胞、肾小管皮细胞、肾小管上皮细胞）上皮细胞）醛固酮醛固酮一、醛固酮的合成、代谢和生理功能一、醛固酮的合成、代谢和生理功能二、醛固酮对慢性心衰的病理生理机制二、醛固酮对慢性心衰的病理生理机制n心衰时，由于心衰时，由于RAASRAAS激活，激活，醛固酮醛固酮合成和释放增加。合成和释放增加。n醛固酮增加在醛固酮增加在短时间内短时间内可增加心排量，起到可增加心排量，起到代偿作用代偿作

7、用。n长期长期醛固酮增高，可引起水钠潴留、电解质紊乱、心肌醛固酮增高，可引起水钠潴留、电解质紊乱、心肌及血管间质发生：及血管间质发生：胶原沉积、纤维化胶原沉积、纤维化，导致心衰进行性，导致心衰进行性加重。加重。高血压左心室肥厚高血压左心室肥厚-向心性肥厚向心性肥厚高血压左心室肥厚高血压左心室肥厚-室间隔肥厚室间隔肥厚扩张型心肌病扩张型心肌病-全心扩大全心扩大扩张型心肌病扩张型心肌病-全心扩大全心扩大冠心病：广泛前壁心肌梗死，缺血性心肌病冠心病：广泛前壁心肌梗死，缺血性心肌病全心扩大全心扩大二、醛固酮对慢性心衰的病理生理机制二、醛固酮对慢性心衰的病理生理机制n醛固酮醛固酮通过远曲小管和集合管上皮

8、细胞的钠泵，促进通过远曲小管和集合管上皮细胞的钠泵，促进Na+Na+重吸收，进而导致重吸收，进而导致ClCl和水的重吸收增加，引起和水的重吸收增加，引起水钠水钠潴留，并促进潴留，并促进K K+的排出。的排出。n醛固酮增加醛固酮增加镁镁的排泄，独立地引起的排泄，独立地引起低镁血症低镁血症。n低镁、低钾增加心衰患者室性心律失常和猝死的危险。低镁、低钾增加心衰患者室性心律失常和猝死的危险。心肌细胞、心肌细胞、血管内皮细胞血管内皮细胞和盐皮质激素受体和盐皮质激素受体具有高亲和力，具有高亲和力，醛固酮与之结合醛固酮与之结合促进心肌细胞促进心肌细胞的胶原基因表达，的胶原基因表达，使胶原合成增多，使胶原合成

9、增多，心肌间质和部分心肌间质和部分血管周围胶原聚集，血管周围胶原聚集，促使心肌间质纤维化促使心肌间质纤维化造成造成心室重塑、心室重塑、血管重构血管重构（动脉内膜、中膜（动脉内膜、中膜组织增厚，组织增厚，平滑肌纤维增生）平滑肌纤维增生）心肌的收缩和舒张功能下降、心肌的收缩和舒张功能下降、大动脉顺应性降低、大动脉顺应性降低、引起心肌组织的传导不均一，引起心肌组织的传导不均一，增加心律失常和猝死的危险增加心律失常和猝死的危险二、醛固酮对慢性心衰的病理生理机制二、醛固酮对慢性心衰的病理生理机制通过影响不同心通过影响不同心肌细胞间的传导肌细胞间的传导速度而产生室性速度而产生室性心律失常心律失常由于毛细血

10、管由于毛细血管间的距离加大，间的距离加大，增加了氧的弥增加了氧的弥散距离，因而散距离，因而造成缺血，限造成缺血，限制了心肌内血制了心肌内血管管的舒张能力的舒张能力改变左室的收缩改变左室的收缩和舒张功能，广和舒张功能，广泛的纤维化还可泛的纤维化还可降低心室肌的扩降低心室肌的扩张能力张能力内皮下缺血内皮下缺血室性心律失常室性心律失常其他其他醛固酮对心肌组织的纤维化作用，可通过几个机制醛固酮对心肌组织的纤维化作用，可通过几个机制影响心功能：影响心功能：血管的重塑：图中见管壁增厚，纤维组织增生血管的重塑：图中见管壁增厚，纤维组织增生克山病心肌克山病心肌 可见胶原组织在心肌间质中的分布可见胶原组织在心肌

11、间质中的分布高血压大鼠：免疫组化技术检测心肌组织中结缔组织生长因子高血压大鼠：免疫组化技术检测心肌组织中结缔组织生长因子图中，棕褐色成分，代表结缔组织生长因子蛋白在心肌中高表图中，棕褐色成分，代表结缔组织生长因子蛋白在心肌中高表达达高血压大鼠：图中，棕褐色成分代表纤维连高血压大鼠：图中，棕褐色成分代表纤维连接蛋白，其明显集中表达于心肌间质接蛋白，其明显集中表达于心肌间质高血压大鼠：心肌胶原形态特征及分布。高血压大鼠：图中，呈亮红色折光的为图中，呈亮红色折光的为I I型胶原，呈绿色折光的为型胶原，呈绿色折光的为IIIIII型胶原，胶原组织在心肌间质呈条索状分布型胶原，胶原组织在心肌间质呈条索状分

12、布 心肌胶原形态特征及分布心肌胶原形态特征及分布 图中红色结构为胶原成分。图中红色结构为胶原成分。左图：高血压大鼠；右图：RNARNA干扰后干扰后二、醛固酮对慢性心衰的病理生理机制二、醛固酮对慢性心衰的病理生理机制n心肌细胞摄取心肌细胞摄取儿茶酚胺儿茶酚胺可很快将其代谢，使儿茶酚胺失可很快将其代谢，使儿茶酚胺失活，醛固酮可活，醛固酮可阻断阻断心肌对儿茶酚胺的心肌对儿茶酚胺的摄取摄取，从而使细胞，从而使细胞外儿茶酚胺增多，有外儿茶酚胺增多，有致心律失常、促心肌缺血致心律失常、促心肌缺血作用作用。交感神经活性对心力衰竭的不良影响交感神经活性对心力衰竭的不良影响三、醛固酮逃逸现象及其发生机制三、醛固

13、酮逃逸现象及其发生机制n随着随着ACEIACEI及及ARBARB在高血压、在高血压、CHFCHF等心血管疾病中的广泛使等心血管疾病中的广泛使用，人们发现服用该类药物后，血浆醛固酮水平可以暂用，人们发现服用该类药物后，血浆醛固酮水平可以暂时下降。时下降。n但如果长期使用但如果长期使用3 3个月以上，即使是最大剂量的个月以上，即使是最大剂量的ACEIACEI或或ARBARB完全地抑制了完全地抑制了RAASRAAS，也不能有效、足够地抑制血浆，也不能有效、足够地抑制血浆醛固酮水平，这种现象就是醛固酮水平，这种现象就是ACEIACEI或或ARBARB所伴发的所伴发的醛固酮醛固酮逃逸现象。逃逸现象。醛固

14、酮逃逸醛固酮逃逸是指：是指：三、醛固酮逃逸现象及其发生机制三、醛固酮逃逸现象及其发生机制醛固酮不能正常地发挥对靶器官的生理效应；醛固酮不能正常地发挥对靶器官的生理效应；用用ACEIACEI或或ARBARB抑制抑制AngAng（醛固酮合成的强烈刺激剂）（醛固酮合成的强烈刺激剂）后，醛固酮却不能相应地被抑制。后，醛固酮却不能相应地被抑制。三、醛固酮逃逸现象及其发生机制三、醛固酮逃逸现象及其发生机制n醛固酮逃逸现象的发生机制：醛固酮逃逸现象的发生机制：替代途径可以产生替代途径可以产生AngAng，进而刺激醛固酮的生成。，进而刺激醛固酮的生成。人体中存在的许多蛋白水解酶，如组织蛋白酶、胃促人体中存在的许多蛋白水解酶，如组织蛋白酶、胃促胰酶胰酶（chymasechymase），可以直接从血管紧张素原或从，可以直接从血管紧张素原或从AngAng生生成成AngAng，而，而ACEIACEI不能抑制这些蛋白水解酶。不能抑制这些蛋白水解酶。三、醛固酮逃逸现象及其发生机制三、醛固酮逃逸现象