定点医疗机构申请书.doc

1、附件4六盘水市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）医疗机构执业许可证正、副本，收费许可证，营业执照、组织机构代码证副本、税务登记证或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合

2、格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗

3、、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于申请书后，并装订成册。医疗机构情况表单位名称单位地址邮政编码法定代表人执业许可证号收费许可证号社会保险登记证编号参加社会保险人数机构类型所有制形式医院等级主管部门机构性质营利（ )非营利（ ）医疗机构开业时间服务对象内部（ ）社会（ ）医疗服务面积申请医保定点类型城镇职工基本医疗保险（ ）城镇居民基本医疗保险（ ）城镇职工生育保险（ ）开户银行及账号是否独立法人是（ ）否（ ）基本医疗保险 管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数卫生 技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计医疗机构情况表 市 （县/

4、市区） 乡（镇） 医院（门诊部/卫生院/所/室） 单位编码： 1.基本情况调查：1.1.职工总数：其中:医务人员数： 护理人员数： 医技人员数： 后勤管理人员数： 其他：1.2.签订劳动合同人数：1.3.参加社会保险人数：1.4.床位数：其中：编制床位数： 开放床位数：1.5.万元以上仪器台数下列仪器设备拥有台数（填具体数，没有填0）CT： 台；MRI: 台;X光（CR/DR）： 台；彩超： 台；B超： 台；生化仪： 台；碎石机： 台；透射仪： 台；内窥镜： 台；其他万元以上设备： 台；1.6.年底固定资产额（万元）： 上两年度 项目 年年2.1.年门诊人次： 门诊人均费用（元）：2.2.年住院人次： 人均住院费用（元）： 人均床日费用（元）： 人均住院天数：2.3.年手术人次：2.4.床位使用率： 2.医疗工作情况： 3.经济情况： 上两年度 项目 年年3.1.年收入总计其中：预算经费专项经费业务收入3.2.年业务收入中A：门诊收入 其中：药品费 检查化验费 其它费B：住院收入 其中：药品费 检查化验费 手术费 其它费用C：制剂收入D：其它收入科室设置及病床数科室病床数科室病床数科室病床数申请单位意见 法定代表人签字： （印 章） 年 月 日 县区社会保险事业局意见 （印 章） 年 月 日 市社会保险事业局意见 （印 章） 年 月 日