肿瘤与肾脏病3PPT文档格式.ppt

1、男性66岁，以“痛风肾”收于2011年春天收住院，当时查尿酸568mmol/L，血肌酐115umol/L 彩超：心、肝、腺、胰、双肾均未见明显异常。n n因患者球蛋白44.4g/L白蛋白：36.5g/L 查肿肿瘤指标：癌胚抗源、CA153、CA125均高，故到北京全面体检确定为胰腺癌，并出现转移。国外的报道国外的报道n n1879年，Sutton 等对9名霍奇金病人行尸检，5名有淋巴瘤肾脏浸润；n n1922年，Galloway首次报道恶性肿瘤与肾小球疾病的关系-霍奇金病伴肾病综合征。n n1966年，Lee首次进行了令人信服的临床病理研究，101个10年中表现为NS的病人，11%伴有肿瘤，比

2、同龄组肿瘤的发病率高出了10倍。n n近两年，关于肿瘤引发肾脏病的报道非常多，许多学者都在研究其中的关系，并且有了一定的认识：肾脏及肾外肿瘤均可直接或间接导致肾脏损害，轻则只表现为蛋白尿、血尿、肾病综合征，重则急、慢性肾功能不全。n n所以肿瘤患者同样是慢性肾脏病的高危人群！一、肿瘤与肾病关系密切的依据一、肿瘤与肾病关系密切的依据 除了以上前人研究结果外，一些循证医学及实验室研究的证实了肿瘤与肾病关系密切，并找到了证据：n n1、肿瘤与肾脏病变的临床表现在时间上密切相关。n n2、肿瘤得到缓解或完全去除后，肾病亦得到缓解。n n3、肿瘤复发时，肾病亦伴随复发。n n4、肾小球上证实有肿瘤抗原和

3、相关抗体的存在。二、二、“肿瘤肿瘤”是如何损害肾脏的是如何损害肾脏的？1、肾外肿瘤浸润肾脏或是肿瘤转移累及肾脏导致肾脏受损；2、肾脏本身的肿瘤，破坏肾脏自身的结构，损伤肾脏；3、肿瘤产生各种因子、免疫复合物，诱发肾脏病；4、肿瘤的代谢产物及其治疗过程所致的肾脏损害。1、肾外肿瘤浸润肾脏或是肿瘤转移累及、肾外肿瘤浸润肾脏或是肿瘤转移累及肾脏导致肾脏受损肾脏导致肾脏受损-肿瘤可以经过血液、淋巴或直接蔓延而浸润肾组织，肿瘤可以经过血液、淋巴或直接蔓延而浸润肾组织，导致肾小球、小管、间质、血管、输尿管及肾周组织导致肾小球、小管、间质、血管、输尿管及肾周组织受损，以恶性淋巴瘤、白血病多见。受损，以恶性淋

4、巴瘤、白血病多见。-Richmond-Richmond报道肾实质的侵犯率：淋巴肉瘤报道肾实质的侵犯率：淋巴肉瘤49%49%、网状、网状细胞肉瘤细胞肉瘤46%46%、霍奇金病、霍奇金病13%13%；白血病肾侵犯率：国外；国外52%52%；国内；国内87%87%。-除此，实体肿瘤中以肺癌最易发生肾转移，有报道发除此，实体肿瘤中以肺癌最易发生肾转移，有报道发生率为生率为13.2%13.2%。-当然，一些肿瘤生长在腹腔内，产生压迫，导致尿路当然，一些肿瘤生长在腹腔内，产生压迫，导致尿路梗，而引发肾损害，比如前列腺、膀胱的肿瘤。梗，而引发肾损害，比如前列腺、膀胱的肿瘤。2、肿瘤产生各种因子、免疫复合物，

5、、肿瘤产生各种因子、免疫复合物，诱发发肾脏病诱发发肾脏病n n肿瘤是重要的抗原来源，它可促使体内特异性抗体产生，抗原抗体复合物沉积在肾组织导致肾小球病变。n n肿瘤抗原还可能对肾小球基底膜有高亲和力，沉积在基底膜参与原位复合物的形成。n n有一些研究证实肿瘤特异性抗原与抗体的存在。n n19221922年年GallowayGalloway首次报告霍奇金病伴发首次报告霍奇金病伴发NSNS，引发，引发了人们对于肾脏病与肿瘤有关系的推测。了人们对于肾脏病与肿瘤有关系的推测。n n19661966年年LeeLee通过对通过对101101例例NSNS患者，有患者，有10.9%10.9%伴恶性肿伴恶性肿瘤

6、，进一步证实了肿瘤与肾脏病关系密切。瘤，进一步证实了肿瘤与肾脏病关系密切。n n之后人们在电镜下发现之后人们在电镜下发现 ：肿瘤伴发肾脏病的患者：肿瘤伴发肾脏病的患者在在GBMGBM、上皮细胞下有电子致密物沉积、足突融、上皮细胞下有电子致密物沉积、足突融合。合。n n循证医学也证实了，一些循证医学也证实了，一些NSNS随肿瘤的缓解而缓解、随肿瘤的缓解而缓解、复发而复发。复发而复发。n n提示：肿瘤致肾损害的免疫学机制参与其中的。提示：n n近年证实，肿瘤导致肾脏损害的免疫学机制是体近年证实，肿瘤导致肾脏损害的免疫学机制是体液免疫及细胞免疫。液免疫及细胞免疫。n n（1 1）、体液免疫：）、体液

7、免疫：主要抗原：CEACEA（癌胚抗原）、）、EBEB病毒、非肿瘤性自身抗原等、非肿瘤性自身抗原等 ，见于肺、，见于肺、胃肠道、乳腺等实体瘤，免疫复合物介导的肾小胃肠道、乳腺等实体瘤，免疫复合物介导的肾小球病变，肾脏表现：球病变，肾脏表现：NSNS，病理改变：，病理改变：MNMN。n n（2 2）、细胞免疫：）、细胞免疫：可能与可能与T T细胞功能紊乱有关细胞功能紊乱有关 ，多见于淋巴瘤、白血病患者，肾脏表现：多见于淋巴瘤、白血病患者，肾脏表现：NSNS，病，病理改变：理改变：80%80%微小病变，微小病变，应当指出应当指出NSNS可出现在淋可出现在淋巴瘤发生前，治疗淋巴瘤可同时使巴瘤发生前，

8、治疗淋巴瘤可同时使NSNS缓解。缓解。3、肿瘤代谢异常引起的肾损害、肿瘤代谢异常引起的肾损害 n n（1）、高钙血症-发生率占恶性肿瘤1020%，最高达50%。其机理：肿瘤的溶骨性转移；异位分泌甲状旁腺激素或VitD样物质；分泌破骨细胞激活因子或前列腺素。-常见于：伴甲状旁腺激素分泌过多的肿瘤：甲状旁腺癌、肺癌、肠癌等；不伴甲状旁腺素分泌过多的肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等。高血钙的处理高血钙的处理n n补充液体，增加尿钙排出补充液体，增加尿钙排出n n降钙药物的应用：降钙药物的应用：-利尿剂：减少钙的重吸收。可用襻利尿剂：夫噻米利尿剂：夫噻米40200 mg 40200 mg ivgt

9、tivgtt。禁用噻嗪类利尿剂，可致血钙升高。禁用噻嗪类利尿剂，可致血钙升高-糖皮质激素：减少肠道钙吸收，减少骨溶解，可用强糖皮质激素：减少肠道钙吸收，减少骨溶解，可用强的松的松1520 mg Q8 h1520 mg Q8 h或氢考或氢考300 mg/d300 mg/d，起效慢：约需一，起效慢：约需一周对肿瘤所致的高钙有效，周对肿瘤所致的高钙有效，PTHPTH（甲状旁腺（甲状旁腺 ）增高引）增高引起者无作用。起者无作用。-光辉霉素：适用于恶性肿瘤引起的骨溶解增加而发生光辉霉素：适用于恶性肿瘤引起的骨溶解增加而发生的高血钙，用法：的高血钙，用法：1025 1025 ugug/kg iv/kg i

10、v gttgtt，每月，每月1212次，起次，起效较快，效较快，1212天天-降钙素：抑制骨溶解，增加肾脏钙清除。用法：15 MCR单位/kg/天，im或iv gtt，起效快-另外可选用：EDTA（依地酸钙钠）、雌激素、磷酸盐制剂、消炎痛；n n选取用无钙或低钙透析液透析 n n（2）、高尿酸血症-其发病原因：肿瘤细胞的生长、破坏；放疗、化疗后肿瘤细胞大量崩解、核酸分解-急性淋巴细胞白血病：尿酸是正常人5倍粒细胞性白血病、淋巴瘤：尿酸是正常人2倍-处置见下面。4、肿瘤治疗对肾脏的损害、肿瘤治疗对肾脏的损害 n n（1 1）、放射性肾炎）、放射性肾炎-肾脏受到电离辐射后会出现组织坏死、萎缩和硬化

11、，肾脏受到电离辐射后会出现组织坏死、萎缩和硬化，为非炎症性缓慢进行性肾脏疾病。以高血压及肾脏纤为非炎症性缓慢进行性肾脏疾病。以高血压及肾脏纤维化为特点。其程度与放疗剂量有关：如果对于肿瘤维化为特点。如果对于肿瘤患者在患者在5 5周内接受放疗超过周内接受放疗超过23 23 GyGy，就有可能出现放射，就有可能出现放射性肾炎。性肾炎。-潜伏期：潜伏期：612612月月-治疗：以降压为主。但实验室显示：治疗：ACEIACEI类和激素类和激素单用或联合均能改善肾脏病变。单用或联合均能改善肾脏病变。-预防：控制照射总剂量，应预防：控制照射总剂量，应23 23 GyGy；肾脏部位用铅；肾脏部位用铅板保护、

12、防止发生放射性肾炎；充分水化、适量应用板保护、防止发生放射性肾炎；充分水化、适量应用碳酸氢钠碱化尿液，减轻肿瘤溶解所致肾脏损伤碳酸氢钠碱化尿液，减轻肿瘤溶解所致肾脏损伤 n n（2）、肿瘤溶解综合征 主要出现于化疗后大量细胞破坏后，临床常可见：急性尿酸性肾病高磷血症、高钾血症急性肾小管坏死。Jeha：各种肿瘤发生ATLS的危险性危险程度危险程度肿瘤类型肿瘤类型发病情况发病情况高度高度伯杰特淋巴瘤伯杰特淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤T T细胞急性淋巴母细细胞急性淋巴母细胞白血病胞白血病其它急性白血病其它急性白血病常见常见中度中度恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤中度乳腺癌中度乳

13、腺癌小细胞肺癌小细胞肺癌生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤（睾丸、卵巢）（睾丸、卵巢）已公认但较少发生已公认但较少发生低度低度MerkelMerkel细胞癌细胞癌成神经管细胞瘤成神经管细胞瘤胃肠道腺癌胃肠道腺癌仅个别发生仅个别发生急性尿酸性肾病和急性肿瘤溶解综合征的防治急性尿酸性肾病和急性肿瘤溶解综合征的防治化疗前肿瘤增殖迅速伴高尿酸血症化疗前肿瘤增殖迅速伴高尿酸血症 纠正水、电解质平衡紊乱（必要时透析纠正）纠正水、电解质平衡紊乱（必要时透析纠正）充分水化，保证足够尿量（充分水化，保证足够尿量（3L/d3L/d，静脉补液），静脉补液）化疗前化疗前3 3天给予天给予“别嘌呤醇别嘌呤醇”200200300m

14、g/300mg/天天 碱化尿液，尿碱化尿液，尿PHPH7 7 在水、电解质及尿酸水平纠正后化疗在水、电解质及尿酸水平纠正后化疗化疗前血尿酸正常化疗前血尿酸正常 充分水化，静脉补液充分水化，静脉补液 治疗前治疗前2 2天给予天给予“别嘌呤醇别嘌呤醇”200mg/200mg/天天 碱化尿液碱化尿液n n（3）、化疗药物的肾脏损害 原因：抗肿瘤药物不断增加，毒副作用未减少肾脏血流丰富，是药物代谢、排泄的重要器官。临床表现：多种多样。可能损害肾小球、肾小管、肾间质和肾脏的微小血管，由无症状的血肌酐升高到急性肾功能衰竭需要透析。肾毒性化疗药物比较药物药物危险性危险性肾衰类型肾衰类型发病间期发病间期高高中

15、中低低急性急性慢性慢性特异性特异性小管小管损伤损伤速发速发延迟延迟烷化剂烷化剂顺铂顺铂X XX XX XX XX XX X卡铂卡铂X XX XX XX XX XX XCTXCTXX XX XX X异环磷异环磷X XX XX XX X链脲霉素链脲霉素X XX XX XX X甲环亚硝脲甲环亚硝脲X XX XX X氯乙亚硝脲氯乙亚硝脲X XX XX X药物药物危险性危险性肾衰类型肾衰类型发病间期发病间期高高中中低低急性急性慢性慢性特异性小特异性小管损伤管损伤速发速发延迟延迟抗代谢药物抗代谢药物氨甲碟呤氨甲碟呤X XX XX X阿糖孢苷阿糖孢苷X XX XX X5 5氟尿嘧啶氟尿嘧啶X XX XX XX X硫鸟嘌呤硫鸟嘌呤X XX XX XX X6 6巯基嘌呤巯基嘌呤X XX XX X抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素丝裂霉素丝裂霉素X XX XX XX X光辉霉