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1、脑损伤与机械通气Brain Injury VentilaitonHighlight,概要脑损伤救治要点呼吸道管理与治疗脑损伤患者机械通气 PEEP 与脑灌注压 PaCO2神经损伤的一般治疗原则确定脑部的氧气及养分输送能符合需求供给=动脉血氧含量x大脑血流需求=大脑新陈代谢氧需求速率自体调节作用连接供给及需求整体的与局部的供给及需求FCCS 2007,4th Edition全身性治疗原则增加携氧量充足全身性的氧气输送最佳的平均动脉压避免预防性或常规的过度通气血容积正常气管插管时可考虑lidocain注射蜘蛛膜下出血需使用NimodipineFCCS 2007,4th EditionFCCS:#F

2、undation Critical Care Support严重颅脑损伤的液体平衡及预后回顾性研究（NIH多中心低体温试验资料）ICP，MAP，CPP和液体平衡对创伤后6个月GOS的影响预后不良的单因素分析结果:#ICP 25 mm HgMAP 70 mm Hg或CPP 60 mm Hg液体平衡-594 mLClifton et al.Crit Care Med 2002;#30:#739 745严重颅脑创伤的液体平衡及预后结论:#超过ICP,MAP,CPP和液体平衡的阈值对严重颅脑创伤是有害的无论与ICP，MAP或CPP的关系如何，液体平衡小于-594 mL对预后有不良影响Clifton e

3、t al.Crit Care Med 2002;#30:#739 745脑灌注压CPP=MAP-ICPCPP最初计算公式从自主调节功能完好的正常人改变CPP的结果推测而来正常MAP：#9095mmHg正常ICP：#10mmHg正常CPP：#8085mmHgCPP90 mmHg维持平均动脉压，目标90 mmHg避免低血氧保持头与躯干直线保持床头水平或抬高小于30度维持PaCO2：#3540mmHgFCCS,4th Edition 过度通气过度通气通过提高中枢神经系统细胞外pH减少CBF以及ICPCO2并非这种反应的直接介质过度通气不能stop working;#然而,脉络丛运送碳酸氢盐降低pH正

4、常人需要6小时创伤患者需要更长时间导致ICP升高的原因常常在进展有关过度通气的进一步努力可能增加胸腔内压,降低颈静脉血液回流,从而提高ICP严重颅脑创伤的治疗指南（2000）标准:#在严重颅脑创伤后,如果颅内压（ICP）不高,应避免长期过度通气（PaCO2 25 mmHg）指南:#严重颅脑创伤后最初24小时内不应预防性使用过度通气（PaCO2 35 mmHg）,因为脑血流的减少会影响脑灌注颅脑创伤/过度通气在没有严重难以控制ICP增高的情况下，不应将长时间过度通气（PaCO225mmHg）用于重型脑创伤重型脑创伤后早期（72hr）应避免预防性过度通气使用镇静、肌松、脑脊液引流、利尿等难以控制的颅内压增高进行性加重时，短暂的过度通气可能是有益的江基尧，主编，颅脑创伤临床救治指南，3rd Edition,2007通气策略虽然不推荐过度通气，然而：#必须避免高碳酸血症或低氧血症低氧血症将导致酸中毒，血管扩张达到目标血气水平如果CO2很高或很低，要缓慢逐步回复正常水平脑损伤通气策略PEEP会增加ICP如果一定需要使用PEEP，应该使床头稍抬高Thoma P.Bleck,MD,FCCMPresident,Neuro Critical Care,SCCMAssociate Editor of Neuro Critical Care,CCM