胸痛鉴别诊断PPT格式课件下载.ppt

1、对这些预后不良的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。n n国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的脉综合征的1560815608名急性胸痛病人中，有名急性胸痛病人中，有29922992人在人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示将近示将近3%3%在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在回家后在3030天内发生了恶性心脏事件。反过来，天内发生了恶性心脏事件。反过来，如果把一些预后良好的非心源性

2、胸痛误诊为严重如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，花费。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。病因病因 n n胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、

3、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。因此，主要的病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变和功能性疾病等几个方面。一胸腔内结构疾病一胸腔内结构疾病n n （1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。n n（2）非心脏结构引起的胸痛：胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛。（分5方面）

4、n n1）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的发病率增高有关，另外，有关主动脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加的原因之一。有报道某急诊科近3年内确诊的主动脉夹层病例近50例，年龄从30岁到70多岁，其中3例为女性，其余均为男性，90%病人有高血压病。n n2）肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。n n 3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。n n4 4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流）食管

5、疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂（性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-WeissMallory-Weiss综合综合征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆。状有时容易与心绞痛相混淆。n n 5 5）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。隔内占位病变都

6、可以表现为不同程度的胸痛。二胸壁组织的疾病二胸壁组织的疾病n n 构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳腺疾病也可以引起同侧胸痛。由腺疾病也可以引起同侧胸痛。由胸壁组织病变引胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显触动或压痛显触动或压痛。总而言之，对于胸壁局部有压痛。总而言之，对于胸壁局部有压痛的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织

7、的疾病。的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织的疾病。三三 膈下脏器的疾病膈下脏器的疾病n n 膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。笔者曾可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。笔者曾经遇到一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈经遇到一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠多发溃疡，经

8、过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外，多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为痛，临床上称为结肠脾曲综合征结肠脾曲综合征。四功能性胸痛四功能性胸痛n n 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。（急诊应慎重）n n由此可见，能够引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。据文献报告，在上述这些胸痛的病因中比较常见疾病有缺血性心脏病、高血压心脏病、主动脉夹层、食管胃十二指肠和胆道疾病、植物神经功能紊乱、心脏X综合征、气胸、颈椎病、肋

9、软骨炎、肋间神经炎、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等十余种。n n（补充网上下载）心脏X综合征是指有典型的心绞痛症状,特别是劳累性心绞痛,运动负荷试验有缺血型ST段压低,但在麦角新碱试验前后的冠状动脉造影均正常,并排除可导致心电图缺血性改变的其他心脏病.又称为“微血管心绞痛”,其可能的发病机理是由于冠状动脉小于200微米的微血管及其微循环的结构和功能发生异常所致.n n按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是预后不良、预后不良、可能致命的疾病可能致命的疾病，主要有不稳定心绞，主要有不稳定心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性痛、急性心肌梗死、主动脉夹

10、层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。这类胸痛的自然气胸（尤其是张力性气胸）等。这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性很高，及早采取积预后不佳，造成死亡的危险性很高，及早采取积极大干预措施是改善其预后的唯一方案，因此需极大干预措施是改善其预后的唯一方案，因此需要尽快明确诊断。另一类是要尽快明确诊断。另一类是预后较好预后较好，一般情况，一般情况下不会威胁生命的疾病，如返流性食管炎、肋软下不会威胁生命的疾病，如返流性食管炎、肋软骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心神经官能症等。在骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心神经官能症等。在急诊室，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛急诊室，应该优先关注那些可能迅速致命的

11、胸痛。特征n n 胸痛的特征主要通过五方面来描述，即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状，这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。1 部位和放射部位部位和放射部位n n 位于位于胸骨后的胸痛，常提示胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；以心前区为主要疼痛部位的胸痛以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经

12、炎、肋软骨炎、带状急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心尖区或左乳头下可以表现为右侧胸痛；局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。也可以是结肠脾曲综合征等。n n与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索。放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎。放

13、射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变。2 疼痛性质疼痛性质n n 相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征性，比如心脏缺血性胸痛。当病人将自定的特征性，比如心脏缺血性胸痛。当病人将自己己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或是或是“重物压迫感重物压迫感”、“带子捆紧感带子捆紧感”时，强烈时，强烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感。过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感。

14、而而刀割样刀割样锐痛锐痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主动脉往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主动脉夹层发生时多表现为突发的夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，撕裂样剧痛，具有较具有较强的特征性。表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛强的特征性。表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明确胸壁的疼痛往往定位明确，而，而胸腔胸腔内内脏器病变引起的疼痛多脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位无法清楚定位。3 疼痛时限疼痛时限n n 疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。只是一瞬间或不超过别。只是一瞬间或不超过1515秒的胸痛，不支持心肌缺秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续2 2至至1010分钟的胸痛，分钟的胸痛，多为稳定性心绞痛，而持续多为稳定性心绞痛，而持续1010到到3030分钟的则多为不稳分钟的则多为不稳定心绞痛。定心绞痛。持续持续3030分钟以上