胸痛的诊断思路及处理流程PPT课件下载推荐.ppt

1、比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。2.一般情况：确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重，一般情况：确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重，多数患者有焦虑。多数患者有焦虑。3.皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。皮肤黏膜：胸壁皮肤有无束带状疱疹。4.颈部：气管是否居中。颈部：5.胸部：有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有胸部：双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音。无干湿啰音。6.心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。心脏：7.腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如

2、何。腹部：8.神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。神经系统：（五）问诊要点l1.病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和缩小考虑范围）缩小考虑范围）l2.胸痛的特点胸痛的特点（1）发病缓急）发病缓急（2）疼痛性质和部位）疼痛性质和部位（3）放射痛特点）放射痛特点（4）持续时间和病程）持续时间和病程（5）诱发因素和缓解因素）诱发因素和缓解因素（6）与体位和呼吸关系）与体位和呼吸关系（7）危险因素）危险因素（8）既往史和伴随症状）既往史和伴随症状l3.患者年龄、性别、职业和个人生活习惯患者年龄、性别、职业和个人生活习惯l4.心脏和肺部疾病史心脏和肺部疾病

3、史l5.高血压病史高血压病史l6.用药史和药物过敏史用药史和药物过敏史l7.近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外病史病史l8.类似本病史和家族史类似本病史和家族史二、病因和主要病理生理改变（一）病因（一）病因1.潜在致命性疾病潜在致命性疾病（1）不稳定心绞痛）不稳定心绞痛（2）急性心肌梗死）急性心肌梗死（3）主动脉夹层）主动脉夹层（4）肺栓塞）肺栓塞（5）张力性气胸）张力性气胸（6）食管破裂）食管破裂2.心源性心源性（1）心绞痛（包括稳定、不稳）心绞痛（包括稳定、不稳定及变异型心绞痛）定及变异型心绞痛）（2）急性心肌梗死）急性心肌梗死（3）心包炎）心包炎（4）二

4、尖瓣脱垂）二尖瓣脱垂（5）主动脉瓣狭窄）主动脉瓣狭窄（6）主动脉夹层）主动脉夹层2.非心源性非心源性（1）肺部疾病：自发性和张力性气胸、血气胸、）肺部疾病：自发性和张力性气胸、血气胸、肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等（2）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等消化性溃疡及胰腺炎等（3）其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部）其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹带状疱疹等等（4）心脏神经官能症：多为青年及中年人，女性）心脏神经官能症

5、：多为青年及中年人，女性较多见，活动后反感舒适，喜叹息，较多见，活动后反感舒适，喜叹息，除外器质除外器质性疾病。性疾病。（二）病理生理从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相对较少，从胸对较少，从胸1、胸、胸6多个水平节段进入多个水平节段进入脊髓，因而产生位置不明确的钝痛，内脊髓，因而产生位置不明确的钝痛，内脏与体表神经纤维相连，可导致内脏的脏与体表神经纤维相连，可导致内脏的疼痛，被当做来自下颌、肩、手臂等体疼痛，被当做来自下颌、肩、手臂等体表部位的疼痛。表部位的疼痛。三、紧急处理（一）入院初步处理（一）入院初步处理1.吸氧，建立静脉通道吸氧，建立静脉通道2.多导联

6、心电图及心电监护多导联心电图及心电监护3.所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待（二）辅助检查（二）辅助检查1.基本检查基本检查（1）血常规、凝血功能、）血常规、凝血功能、D二聚体二聚体（2）心肌损伤标志物心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌钙：肌红蛋白、肌钙蛋白（有助于急性心肌梗死的早期诊断）蛋白（有助于急性心肌梗死的早期诊断）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转氨酶氨酶急性心肌缺血损伤标志物标志物标志物医学决医学决定水平定水平胸痛后升胸痛后升高时间高时间（h）达峰时间达峰时间（h）恢复时间恢复时间（h）增高倍数增高倍数CK（肌酸激酶肌酸激酶

7、）2003-810-3672-965-25CK-MB（肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶）253-89-3048-725-20LDH（乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶）2408-1824-726-10d3-5AST（谷草转氨酶）谷草转氨酶）458-1216-483-6d2-250.5CTnI（肌钙蛋白肌钙蛋白）0.55-814-481-10d20-50心肌损伤标志物的结果的判别CTnI被认为目前用于急性冠状动脉综合征诊断被认为目前用于急性冠状动脉综合征诊断最特异最特异的生物标志物，的生物标志物，出现早，最早可在症状发作后出现早，最早可在症状发作后2小时出现，具有较宽的诊断窗：小时出现，具有较宽的诊断窗：4-10

8、天。在诊断窗中增高的幅度比天。在诊断窗中增高的幅度比CK MB 高高5-10倍。还具有判断预后倍。还具有判断预后的价值，对任何冠状动脉疾病患者，即便的价值，对任何冠状动脉疾病患者，即便心电图心电图或其他检查阴性，只或其他检查阴性，只要要CTn增高，应视为具有危险性。增高，应视为具有危险性。CK-MB活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特异的指标，但单一活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特异的指标，但单一依靠其结果无法诊断心梗，还必须依据其他一些临床和实验室的参数依靠其结果无法诊断心梗，还必须依据其他一些临床和实验室的参数支持。支持。CK-MB结果阳性必须满足一下三个标准：结果阳性必须满足一下三个

9、标准：1.CK-MB的有效判断是的有效判断是16U/L。2.CK-MB/CK的比值在的比值在4-25%之间。之间。3.梗塞后大约梗塞后大约18小时小时CK-MB活性达到高峰后又下降。这是心梗的特活性达到高峰后又下降。这是心梗的特征。而征。而CK的变化相对比较稳定，没有起伏的特征。的变化相对比较稳定，没有起伏的特征。（3）心电图心电图：有助于急性心肌梗死、心肌：有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断，如胸痛持续存在而第缺血、心包炎诊断，如胸痛持续存在而第1次心电图无诊断价值，次心电图无诊断价值，30分钟或分钟或1小时后小时后复查复查1次次（4）胸片：检查有无肋骨骨折、气胸、纵）胸片：检查有无肋

10、骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象2.备选检查备选检查（1）怀疑主动脉夹层，胸部）怀疑主动脉夹层，胸部CT及及CT增强增强（2）怀疑肺栓塞，可行肺通气）怀疑肺栓塞，可行肺通气/灌注显像，但有基础肺灌注显像，但有基础肺疾病的不适用，可行疾病的不适用，可行CT肺动脉造影检查肺动脉造影检查（3）心脏彩超：有助于发现室壁运动异常、心包积液）心脏彩超：有助于发现室壁运动异常、心包积液和心脏瓣膜疾病和心脏瓣膜疾病（4）食管水溶性造影剂）食管水溶性造影剂X线检查线检查 怀疑食管破裂怀疑食管破裂四、治疗（一）基本治疗（一）基本治疗1.建立静脉通道建立静脉通

11、道2.充分给氧充分给氧3.心电监护（心电监护（HR、R、BP、SPO2）4.会诊会诊（1）心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或）心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂食管破裂（2）心脏科和（或）呼吸科会诊：血流动力学不稳定的胸）心脏科和（或）呼吸科会诊：血流动力学不稳定的胸痛患者痛患者（二）支持治疗（二）支持治疗1.控制疼痛控制疼痛（1）如无禁忌症，给予硝酸甘油和（或）吗啡）如无禁忌症，给予硝酸甘油和（或）吗啡控制疼痛控制疼痛（2）怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁）怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶或法莫替丁、氢氧化铝凝胶2.控制血压和减轻心脏负荷控制血压和减轻心脏负荷（1）美托洛尔、心得安）美托洛尔、心得安（2）硝酸甘油、硝普钠）硝酸甘