胸痛的诊断与鉴别课件PPT资料.ppt

1、心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也多位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。胸痛的部位胸痛的部位疼痛部位游走，考虑非器质性疼痛为主。其中带状疱疹较为特殊，呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。（但常常出现胸痛就诊时，仍未出现水泡症状）胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛、放射痛。肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；胸痛的性质心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死常常呈呈压压榨榨样样痛痛并并常常伴伴有有压压迫迫感感或或窒息感。窒息感。主动脉夹层破裂呈撕裂样剧

2、痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。影响胸痛的因素 心绞痛常于劳累后或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；气胸常因剧烈活动、大力咳嗽等原因诱发。影响胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；胸痛常伴有

3、咯血胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛的伴随症状胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和 （或或）冠冠心心病病史史：心绞痛、心肌梗死胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、通气过度等胸痛伴有皮疹：胸痛伴有皮疹：带状疱疹。胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）小总结呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴

4、有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关即往史有无类似胸痛发作史或其他系统病史有无类似胸痛发作史或其他系统病史劳累型心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。疼痛常因用力

5、、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。心肌酶学无改变 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UAUA）是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重1级以上并至少达到III级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休

6、息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。（4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。2011年AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南A、低危组：先内科保守治疗，择期行介入治疗；B、中、高危组：若药物治疗有效，可在病情稳定后48h再进行介入治疗。急性心肌梗死急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死

7、非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 1、在UA的基础上出现心肌坏死标志物的增高；2、其发病机制为斑块破裂诱发急性血栓形成或（和）痉挛，导致的非完全闭塞性病变。3、其住院病死率较STEMI低，远期死亡率较STEMI高、再梗率高。分层分层指指 标标低危险组无合并症、血流动力学稳定、不伴反复缺血发作中危险组伴持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者：不伴有心电图改变或ST段压低1mm；ST段压低1mm。高危险组并发心源性休克、急性肺水肿、持续性低血压等。STST段抬高型心机梗死段抬高型心机梗死与非ST段抬高型心肌梗死最大的区别就是心电图表现，其余临床表现生理机制大体一致。心电图（ECG）上显示 S

8、T 段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。2013年AHA强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统as soon as possibleFMC:first medical contactJ Am Coll Cardiol 20

9、13;61:xxx-xxx.推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院（推荐IIa,证据级别B）3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗（推荐IIa,证据级别B）冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol 2013;61主动脉夹层血肿主动脉夹层血肿 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制

10、及难以控制的顽固性高血压。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高。可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群 主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体 可闻及主动脉瓣杂音：破人心包-心脏压塞，临床出现贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗

11、肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血诊断：X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG（DeBakey I型型）CT、核磁（MRI）主动脉造影诊断的准确率临床中主动脉夹层的分型方法较多，常用的为DeBakey 分型与Standford 分型。其中，DeBakey 分型将同时累及升主动脉及降主动脉者归为型，仅累及升主动脉者为型，仅累及降主动脉者为型，前二者同归属为Standford A 型，是主动脉夹层中较常见也是最为高危的类型，

12、需要外科迅速干预。肺栓塞 肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其中，肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤诊断D D二聚体初步筛选二聚体初步筛选ECG:SIQ3T3ECG:SIQ3T3少见，少见，V1-V1-ST-TST-T改变，窦性心动过速、改变，窦性心动过速、房颤等房颤等血气分析血气分析:血氧偏低，且难以纠

13、正。X X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。CTCT增强检查，或选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫增强检查，或选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。描可确定诊断。20162016年中国肺栓塞专家共识年中国肺栓塞专家共识2008 年欧洲心脏病学学会急性肺栓塞诊治指南推荐简单易行的危险分层方法，a定义为收缩压90mmHg，或者下降40mmHg持续15min，排除继发于心律失常、低血容量或脓毒症；b超声心动图提示右心室扩张、运动功能减弱或负荷增加，多排螺旋CT提示右心室扩大，BNP或NT-proBNP增高，右心导管下测量右心压力增高；c表现cTnI和（或）cTnT增高；d如果存在休克或低血压，右心功能障碍及心肌损伤不是患者归为高危的必要条件20162016年中国肺栓塞专家共识年中国肺栓塞专家共识颈椎病颈