老年呼吸道感染诊治的困难因素PPT推荐.ppt

1、有消化道症状占有消化道症状占16%。有血白细胞增高占有血白细胞增高占50%。有呼吸困难占有呼吸困难占47.6%。有发绀占有发绀占38%。4医院质量控制部医院质量控制部高龄老年社区获得性肺炎高龄老年社区获得性肺炎（CAP）患者，多伴患者，多伴有全身或中枢神经系统基础疾病，临床表有全身或中枢神经系统基础疾病，临床表现常不典型。现常不典型。老年病人可表现为虚弱，或功能状态恶化，老年病人可表现为虚弱，或功能状态恶化，或发生代谢紊乱，或基础疾病恶化。或发生代谢紊乱，或基础疾病恶化。由于老年病史多非本人提供，典型表现可由于老年病史多非本人提供，典型表现可能被疏忽。能被疏忽。56%的病人可无典型的咳嗽、发热

2、和呼吸的病人可无典型的咳嗽、发热和呼吸困难。困难。超过超过10%的病人完全无典型肺炎表现。的病人完全无典型肺炎表现。5医院质量控制部医院质量控制部无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，也提示无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，也提示感染存在。感染存在。乏力、功能减退、衰弱、腹部症状和厌食常在老年乏力、功能减退、衰弱、腹部症状和厌食常在老年肺炎患者中出现。肺炎患者中出现。57%老年老年CAP病人入院时无发热。这与病人病人入院时无发热。这与病人IL-1释释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下等有关。发热多出现在发病初期，持续在等有关。发热多出现

3、在发病初期，持续在24小时内，小时内，多为低热。多为低热。可表现为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍可表现为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化。和基本识别功能恶化。生活能力下降常提示感染发生，或日常生活能力下生活能力下降常提示感染发生，或日常生活能力下降先于感染出现。降先于感染出现。6医院质量控制部医院质量控制部辅助检查结果不典型辅助检查结果不典型半数老年肺炎病人外周血白细胞计数无半数老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。细胞内出现中毒颗粒。胸部胸部X线检查常缺乏诊断的特异性，尤其线检查常缺乏

4、诊断的特异性，尤其有呼吸道基层疾病者。有呼吸道基层疾病者。痰检查仍然是发现老年呼吸道感染有效痰检查仍然是发现老年呼吸道感染有效的辅助诊断方法的辅助诊断方法。7医院质量控制部医院质量控制部病原学检查困难病原学检查困难 痰菌检查是选择抗生素主要依据。老年人排痰能力痰菌检查是选择抗生素主要依据。老年人排痰能力减弱，留痰困难，要按标准留取痰标本作痰培养，减弱，留痰困难，要按标准留取痰标本作痰培养，或直接痰涂片或直接痰涂片由于难以得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本由于难以得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本质量，避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断依据。质量，避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断依据。人体

5、喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物微生物-“定植菌群定植菌群”老年、重症或住院病人上呼吸道定植菌明显增加老年、重症或住院病人上呼吸道定植菌明显增加定植菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响定植菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离痰液中致病菌的分离8医院质量控制部医院质量控制部 典型病例，根据呼吸道感染的症状和体典型病例，根据呼吸道感染的症状和体征，结合胸部征，结合胸部X X线改变，诊断一般并不难。线改变，诊断一般并不难。诊断困难之一是相当部分老年人呼吸道诊断困难之一是相当部分老年人呼吸道感染表现不典型。感染表现不典

6、型。诊断困难之二是致诊断困难之二是致病菌难于确定病菌难于确定 诊断困难之三是胸部诊断困难之三是胸部X X线改变混淆或不线改变混淆或不典型。典型。诊断存在困难诊断存在困难9医院质量控制部医院质量控制部鉴别诊断的困难鉴别诊断的困难 肺结核肺结核 近年来，老年人肺结核亦显多见近年来，老年人肺结核亦显多见尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状。咳嗽、乏力及全身中毒症状。X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影线阴影密度高，且不均

7、匀，抗炎治疗无效。密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可通过可通过PDD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。养等，以明确诊断。10医院质量控制部医院质量控制部 肺癌肺癌 近年来，肺癌发病率亦显增高近年来，肺癌发病率亦显增高 中中央央型型肺肺癌癌合合并并阻阻塞塞性性肺肺炎炎时时往往往往被被误误诊为一般肺炎。诊为一般肺炎。这这类类肺肺炎炎往往往往吸吸收收不不完完全全，易易在在同同一一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸胸部部CTCT可可发发现现相相应应的的肺肺叶叶支支气气管管阻阻塞塞，并可能有纵膈淋巴结肿大、胸水等。并可能有纵

8、膈淋巴结肿大、胸水等。痰痰找找肿肿瘤瘤细细胞胞常常阳阳性性，纤纤支支镜镜检检查查可可发现新生物，活检阳性。发现新生物，活检阳性。11医院质量控制部医院质量控制部左心衰竭：左心衰竭：两肺满布湿性罗音时，需与两肺满布湿性罗音时，需与左心左心衰衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；位而变化，往往经利尿治疗有效；精神疾病、脑血管病：呼吸衰竭导致肺性脑呼吸衰竭导致肺性脑病者出现精神神经症状时或意识障碍，应与病者出现精神神经症状时或意识障碍，应与精神疾病、脑血管病相

9、鉴别；精神疾病、脑血管病相鉴别；肺梗塞：近年来多见。有胸痛、气急、咳嗽、近年来多见。有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与咯血者，应与肺梗塞肺梗塞鉴别。鉴别。12医院质量控制部医院质量控制部治疗措施治疗措施改善呼吸治疗（吸氧或机械通气）改善呼吸治疗（吸氧或机械通气）有效抗菌治疗有效抗菌治疗畅通呼吸道：扩张支气管、咳痰、痰液畅通呼吸道：扩张支气管、咳痰、痰液引流引流增强免疫治疗增强免疫治疗加强支持治疗加强支持治疗13医院质量控制部医院质量控制部 治疗的困难治疗的困难-高度关注细菌耐药问题：高度关注细菌耐药问题：（1）ESBLs（超广谱超广谱-内酰胺酶大肠埃希菌内酰胺酶大肠埃希菌）（2）MRSA（耐甲氧

10、西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌）（3）PRP（耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌）（4）VRE（耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌）（5）铜绿假单胞铜绿假单胞、嗜麦芽窄食单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌 （6）其他细菌其他细菌14医院质量控制部医院质量控制部超广谱超广谱 -内酰胺酶内酰胺酶（ESBLs）由于第三代头孢的使用，从由于第三代头孢的使用，从-内内 酰胺酶中酰胺酶中突变而来的一种亚型突变而来的一种亚型-内内 酰胺酶酰胺酶ESBLs的产生原因的产生原因 滥用第三代头孢菌素滥用第三代头孢菌素,如头孢他啶如头孢他啶、头孢头孢曲松曲松,头孢噻肟头孢噻肟等。等。使得一些产使得一些产-内酰胺酶的细菌在三代头孢

11、内酰胺酶的细菌在三代头孢的选择性遗传压力下产的选择性遗传压力下产-内酰胺酶的基因内酰胺酶的基因，发生发生1-4个位点突变而变成个位点突变而变成ESBLs产生基因产生基因。15医院质量控制部医院质量控制部凭经验凭经验随意选择三代头孢随意选择三代头孢进行治疗进行治疗（患者或医生患者或医生）。细菌感染患者的细菌感染患者的治疗不彻底治疗不彻底。细菌性呼吸道感染患者在有效抗生素治疗，症状明显细菌性呼吸道感染患者在有效抗生素治疗，症状明显好转后，尚需继续用药三天左右。如停药过早，杀菌不好转后，尚需继续用药三天左右。如停药过早，杀菌不彻底致病菌可复苏并转变为耐药菌。彻底致病菌可复苏并转变为耐药菌。抗感染药物

12、的抗感染药物的频繁更换频繁更换。一些感染患者频繁在多家医。一些感染患者频繁在多家医院间或院内科室间转诊，经治医生不断更换，各医生根院间或院内科室间转诊，经治医生不断更换，各医生根据自己的用药习惯更换抗生素，致使致病菌突变为耐药据自己的用药习惯更换抗生素，致使致病菌突变为耐药菌株。菌株。抗生素抗生素未按规定方法使用未按规定方法使用，如剂量不足或每日给药次，如剂量不足或每日给药次数减少，致使致病菌处于亚抑菌浓度的抗生素作用下，数减少，致使致病菌处于亚抑菌浓度的抗生素作用下，突变为耐药菌株。突变为耐药菌株。16医院质量控制部医院质量控制部耐药菌感染的预防耐药菌感染的预防合理使用抗生素：选药、剂量、用

13、法、疗程合理使用抗生素：选药、剂量、用法、疗程早期检出带菌者早期检出带菌者加强消毒隔离制度加强消毒隔离制度17医院质量控制部医院质量控制部医院内肺部感染发病机制与防范医院内肺部感染发病机制与防范 感染来源和类型感染来源和类型 内源性感染内源性感染 原发性内源性感染原发性内源性感染 继发性内源性感染继发性内源性感染 外源性感染外源性感染18医院质量控制部医院质量控制部原发性内源性感染原发性内源性感染由潜在性病原微生物所致，这些微生物由潜在性病原微生物所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。部和胃肠道，其发病多在住院早期。

14、原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；等；有基础疾病者：以上菌有基础疾病者：以上菌+肺炎克雷伯杆菌。肺炎克雷伯杆菌。19医院质量控制部医院质量控制部继发性内源性感染继发性内源性感染大多数由大多数由G-杆菌引起，系住院期间继杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。导致发病。20医院质量控制部医院质量控制部外源性感染外源性感染