肾功能衰竭优质PPT.ppt

1、单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）GFR超滤系数Kf 有效滤过压Kf对水的通透性滤膜面积GFR reductionn肾血流减少：休克、心衰等n肾小球有效滤过压降低：大失血,脱水动脉压 肾小球毛细血管血压 尿路梗阻，肾小管阻塞和压迫肾小球囊内压n肾小球滤过面积减少：肾单位大量破坏Renal tubular functionn重吸收 Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3 分泌K+、H+、有机酸n尿液浓缩稀释Renal endocrine functionn肾素（Renin-Angiotensin-Aldosterone system）肾性高血压,钠水潴留n激

2、肽释放酶-激肽 肾性高血压n前列腺素（PGE2 PGI2等）肾性高血压n促红细胞生成素 缺氧 肾性贫血 n羟化作用1，25（OH）2VitD3 肾性骨营养不良n灭活胃泌素、PTH 消化性溃疡,肾性骨营养不良肾功能不全分类急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症Uremia急性肾功能不全急性肾功能不全Acute Renal insufficiency Definition of ARIAzotemiaMetabolic acidosisHyperkalemiaWater intoxication Oliguria/anu

3、riaGFR内环境紊乱内环境紊乱双肾在短时间内出双肾在短时间内出现泌尿功能障碍现泌尿功能障碍 Oliguric ARFNonoliguric ARFARI 与与 ATNARI:Acute Renal InsufficiencyATN:Acute Tubular NecrosisARI=ATN?ATN仅是仅是ARI的一种类型的一种类型Etiology and classificationprerenal ARI 功能性功能性 postrenal ARI 功能性功能性 intrarenal ARI 器质性器质性缺血缺血中毒中毒免疫反应免疫反应梗阻梗阻Pathogenesis1.PrerenalAR

4、I:vascular功能性功能性血压血压交感神经兴奋交感神经兴奋肾血流肾血流GFR减少减少RAA&ADH增加增加尿少，浓，钠尿少，浓，钠20mmol/l 2.PostrenalARI:obstructive 功能性功能性尿路急性梗阻尿路急性梗阻:结石，肿瘤结石，肿瘤尿路阻塞尿路阻塞肾小球囊内压肾小球囊内压GFR肾实质损伤，肾实质损伤，小管坏死小管坏死突然无尿突然无尿IntrarenalARI:parenchymal肾小球病肾小球病：急性肾小球肾炎：急性肾小球肾炎肾间质病肾间质病:间质性肾炎间质性肾炎肾血管病肾血管病：血栓形成：血栓形成肾小管坏死肾小管坏死：ATN占之占之ARF75%Etiolo

5、gyofATN1.Renalischemia 肾小管对缺血最敏感肾小管对缺血最敏感 （1）氧供不足）氧供不足 髓袢升支粗段髓袢升支粗段（mTAL）、降支粗段（、降支粗段（S3）离血管远离血管远 髓髓袢底部氧分压仅底部氧分压仅10-8mmHg （2）耗氧量大）耗氧量大 重吸收重吸收1mmol NaCl耗氧耗氧30 mol主要损伤肾小管主要损伤肾小管缺血和中毒两者并存（如挤压综合症），或互为因果缺血和中毒两者并存（如挤压综合症），或互为因果外源性：药物、有机毒物、重金属、生物毒外源性：药物、有机毒物、重金属、生物毒 如：磺胺，生鱼胆如：磺胺，生鱼胆内源性：血红蛋白、肌红蛋白、尿酸内源性：血红蛋白、

6、肌红蛋白、尿酸2.Nephrointoxication:GFR Renal ischemia/NephrointoxicationKf 滤过滤过面积面积 滤过膜滤过膜通透性通透性 小管小管阻塞阻塞原尿原尿反流反流囊内压囊内压 管球管球反馈反馈肾小管因素肾小管因素细胞损伤细胞损伤肾小球病变肾小球病变肾血流肾血流肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压 肾灌肾灌注压注压 入球入球A A压压 出出球球A A压压 肾小管细胞损伤肾小管细胞损伤的形式的形式1.1.坏死性损伤：小管破裂性损伤和肾毒性损伤坏死性损伤：小管破裂性损伤和肾毒性损伤2.2.凋亡性损伤：常发生在远端肾小管凋亡性损伤：常发生在远端肾小管3.3

7、.细胞功能改变：肾小管重吸收及分泌功能减弱细胞功能改变：肾小管重吸收及分泌功能减弱HgCl2中毒中毒淤血和管型淤血和管型皮质皮质 外髓外髓 内髓内髓肾小管上皮细胞坏死肾小管上皮细胞坏死正常正常Renal tubular occlusionATN时小管细胞脱落时小管细胞脱落挤压肌坏死挤压肌坏死肌红蛋白管型肌红蛋白管型溶血溶血血红蛋白管型血红蛋白管型磺胺磺胺结晶结晶n病理切片显示肾小管管腔内有管型病理切片显示肾小管管腔内有管型n缺血性缺血性ARF模型，近曲小管压力比正常增高模型，近曲小管压力比正常增高3倍倍GFR下降下降nARFARF模型肾小管注射丽丝胺绿染料，模型肾小管注射丽丝胺绿染料，肾间质中

8、出现染料肾间质中出现染料n一侧坏死的近曲小管注入菊酚一侧坏死的近曲小管注入菊酚,菊菊酚从健肾排出酚从健肾排出 基基膜膜 断断裂裂Back-leakage of the glomerular filtrate压迫肾血压迫肾血管，肾小管，肾小管管？间质间质水肿水肿GFR下降下降内皮细胞损伤内皮细胞损伤1.1.内皮细胞肿胀，血流受阻内皮细胞肿胀，血流受阻2.2.内皮细胞受损内皮细胞受损血栓形成血栓形成3.3.内皮细胞窗变小内皮细胞窗变小Kf3.3.内皮细胞释放舒血管因子内皮细胞释放舒血管因子系膜细胞系膜细胞缺血缺血/中毒中毒ATIIATII、ADH ADH 系膜细胞收缩系膜细胞收缩Kf GFR GF

9、R 毒物毒物Kf 肾小球滤过率肾小球滤过率=滤过系数（滤过系数（Kf）有效滤过压有效滤过压 Kf：滤过膜面积和通透性：滤过膜面积和通透性n肾灌注压下降肾灌注压下降n肾血管收缩肾血管收缩n肾毛细血管内皮肿胀肾毛细血管内皮肿胀n肾血管内凝血肾血管内凝血RenalhypoperfusionDecrease of renal perfusion pressuren80mmHgBP160mmHg:肾血管自身调节，肾血管自身调节，RBF.GFR保持稳定保持稳定n50mmHgBP70mmHg:自身调节减弱，自身调节减弱，RBF,GFR降低降低1/2-2/3nBP=40mmHg:RBF,GFR几乎为零几乎为零

10、Renal tubular injury renal vasoconstrictionn肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活n腺苷腺苷n交感神经兴奋交感神经兴奋儿茶酚胺浓度增加儿茶酚胺浓度增加nPGs产生减少产生减少n激肽作用减弱激肽作用减弱 肾皮质激肽释放酶不足肾皮质激肽释放酶不足？Tubuloglomerular feedbackactivated abnormally肾小管细胞受损肾小管细胞受损NaNa+重吸收重吸收 致密斑致密斑NaNa+近球细胞肾素近球细胞肾素 AT 腺苷腺苷 腺苷腺苷+-GFR GFR 入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉+收缩收缩-扩张扩张Renal

11、 DICn纤维蛋白原增多纤维蛋白原增多血黏度增加血黏度增加n红细胞聚集和变形能力降低红细胞聚集和变形能力降低n血小板聚集血小板聚集n白细胞黏附、嵌顿白细胞黏附、嵌顿少尿型少尿型ARI的特点的特点尿量尿量400ml/400ml/400ml/天天,肾小管上皮细胞已开始修复再生肾小管上皮细胞已开始修复再生非少尿型非少尿型ARI的特点的特点肾小管浓缩功能障碍为主肾小管浓缩功能障碍为主髓质高渗形成受阻髓质高渗形成受阻非少尿的原因特点肾功能障碍较少尿型轻肾功能障碍较少尿型轻进行性氮质血症和其它内环境紊乱进行性氮质血症和其它内环境紊乱无明显的多尿期无明显的多尿期Alteration of metabolis

12、m and function in oliguric ARFOliguriaAzotemiaMetabolic acidosisHyperkalemiaWater intoxication AzotemiaRenalRenalFailureFailure血中尿素、尿酸、肌酐浓度血中尿素、尿酸、肌酐浓度GFRGFR排出排出分解代谢旺盛分解代谢旺盛生成生成GFRGFR固定酸排出固定酸排出肾小管排肾小管排H、排、排NH4+组织分解代谢旺盛组织分解代谢旺盛产生产生H心血管系统心血管系统中枢神经系统中枢神经系统Metabolic acidosisWater intoxication肾排水减少肾排水减少A

13、DHADH分泌增多分泌增多分解代谢旺盛分解代谢旺盛内生水增多内生水增多稀释性低钠血症稀释性低钠血症细胞外液低渗细胞外液低渗水向细胞内转移水向细胞内转移细胞水肿细胞水肿脑细胞水肿脑细胞水肿颅高压颅高压神经精神症状、脑疝神经精神症状、脑疝机制机制影响影响少尿少尿钾排出减少钾排出减少酸中毒酸中毒细胞内钾外溢细胞内钾外溢低钠低钠远曲小管钾钠交换减少远曲小管钾钠交换减少组织分解代谢旺盛组织分解代谢旺盛 钾释出增加钾释出增加心肌中毒心肌中毒室性停博室性停博Na+K+Na+-K+泵泵K+主细胞主细胞 管腔管腔影响因素：影响因素：Na+-K+ATP酶活性酶活性管腔面对管腔面对K+的通透性的通透性从血到管腔钾的

14、电化学梯度从血到管腔钾的电化学梯度HyperkalemiaPathophysiological basis of prevention and treatment去除原发病因去除原发病因 判断功能性、器质性肾衰判断功能性、器质性肾衰对症处理，有透析指征者尽早透析对症处理，有透析指征者尽早透析 以减少并发症以减少并发症透析指征透析指征高钾血症高钾血症容量负荷过度对利尿药治疗无效容量负荷过度对利尿药治疗无效尿毒症：脑病和心包炎尿毒症：脑病和心包炎严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒尽早清除过多的水和毒素尽早清除过多的水和毒素纠正高钾血症和酸中毒纠正高钾血症和酸中毒有助于营养物质的吸收有助于营养物质的吸

15、收有助于肾损伤细胞的修复和再生有助于肾损伤细胞的修复和再生如何鉴别肾前性和肾性如何鉴别肾前性和肾性ARFARF尿比重尿比重 1.020 1.020 500mmol/l 500mmol/l 1.2 1.2 1.0尿钠尿钠 40mmol/l40mmol/lFENa（%）2%FENa（%）2%尿尿/肌酐比值肌酐比值 20:120:1 甘露醇利尿效应甘露醇利尿效应 佳佳 差差排钠分数排钠分数FENa（%）=FENa（%）=尿钠浓度尿钠浓度尿量尿量/血钠浓度血钠浓度GFRGFR功能性功能性器质性器质性慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（CRF）（CRF）不同于不同于ARF:ARF:病程长病程长-数月或数年数月或数年 进行性加重进行性加重 由多尿至少尿由多尿至少尿 代谢、功能紊乱更广泛代谢、功能紊乱更广泛 Chronic Renal Insufficiency病因病因肾单位进行性破坏肾单位进行性破坏残存肾单位不能维持功能残存肾单位不能维持功能代谢产物潴留代谢产物潴留水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡