缺血性脑血管病的介入治疗--张勇PPT推荐.ppt

1、是否有出血；豆纹动脉是否受累及；脑实质缺血的范围。对于颈内动脉系统血栓，我们首先要考虑的是豆纹动脉是否受累是否受累，如果豆纹动脉未被累及，我们有更多的溶栓时间，颈内动脉系统为12h，如果颈内动脉受累，溶栓时间窗则仅有6h。基底动脉血栓溶栓时间窗可适当延长。豆纹动脉豆纹动脉之所以重要，是因为它们是终末动脉而且对缺血非常敏感，Theron等经动物试验已证实梗死溶栓后，患侧豆纹动脉明显较健侧扩张，易于发生出血。在DSA上做脑实质显象脑实质显象（parenchymography），可发现梗塞后缺血的脑组织，溶栓前后可做比较。缺血组织的消失与溶栓的临床效果一致。并发症：脑出血系统性出血溶栓后脑出血可分为

2、症状性症状性非症状性非症状性。据Theron统计1、1989年动脉溶栓2/12（16%）例出血。*2例患者均为LS受累且溶栓时间窗超过6h者。2、1995年统计的按上述要求进行的溶栓，1/141（0.7%）例出血。*血肿清除术中发现患者为血管变异，豆纹动脉发自MCA分叉后；3、无症状性延迟的出血（出血转化）率为12%。溶栓药物选择溶栓药物选择动脉溶栓药物的选择主要依据是半衰期，半衰期越短越好。链激酶1680min尿激酶14min爱通立56min。对于颈动脉闭塞的病例可根据造 影 结 果 进 行 侧 枝 溶 栓。对于夹层或严重狭窄的病人可在溶栓后同时进行介入治疗。小结动脉溶栓程序：急诊CT；没有

3、出血，血管造影；LS受累，溶栓6h；LS未受累，溶栓延长至12h；脑实质显象正常，不做溶栓（有争议）。动脉动脉/静脉溶栓选择静脉溶栓选择1、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶栓也可取得好的效果。2、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显优于静脉溶栓。3、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的患者可考虑动脉溶栓。4、超过静脉溶栓时间窗但CT（-），可考虑动脉溶栓。血栓抽吸和机械破碎1、用 大 口 径 的 导 管 强 力 抽 吸2、对溶栓抵抗的栓子可机械破碎弓上动脉的血管成形术及支架成形术颅内动脉的球囊成形术和支架成形术动脉狭窄的卒中自然史颈段ICA8%/年颅内段ICA8%/年VA8%/年BA10

4、18%/年MCA1012%/年常见病因：1、动脉粥样硬化、2、纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasia）、3、高安氏病（Takayasus Arteritis）、4、血管炎（vasculitis）-SAH后或放射后、5、与神经纤维瘤病（neurofibromatosis）相关的狭窄。动脉粥样硬化性狭窄动脉夹层FMD常见的病变部位：弓上动脉起始处、颈动脉分叉处、椎动脉开口、椎基底动脉汇合处（vertebrobasilar junction）、基底动脉的中段（mid-basilar artery）、颈动脉虹吸段、MCA、ACA、PCA主干中国人动脉粥样硬化分布与众不同？Yes

5、 orNo!诊断方法：临床缺血发作形式（如刻板发作）颈部听诊、神经影象颈部duplex超声TCD、MRA/CTA血管造影。颈动脉狭窄与脑卒中颈动脉狭窄与脑卒中卒中死亡130万/年卒中发病500700万/年卒中危害1/3死亡，1/3致残卒中死亡死因第13位中风病因颈动脉狭窄占1/3颈动脉狭窄的测量颈动脉狭窄的测量颈动脉狭窄与脑卒中危险颈动脉狭窄与脑卒中危险狭窄75%10.5%（第一年）狭窄75%3037%（五年）狭窄7079%合并缺血症状合并缺血症状2628%（第一年）（第一年）合并脑卒中合并脑卒中 59%病例病例5年内复发年内复发颈动脉狭窄的治疗概况颈动脉狭窄的治疗概况药物治疗传统治疗，效果不

6、理想手术治疗（CEA）标准方案，1315万/年（US）介入治疗（介入治疗（CAS）方兴未艾方兴未艾问题问题1与与CEA比较优势何在？比较优势何在？问题问题2最佳操作规范？最佳操作规范？问题问题3是否需要脑保护装置？哪种更好？是否需要脑保护装置？问题问题4哪种支架更好？哪种支架更好？问题问题5介入治疗的最佳适应症？介入治疗的最佳适应症？问题问题6如何与无创检查配合如何与无创检查配合？CEA是目前的标准化治疗，但“Its good but not perfectCEA与药物治疗的比较：与药物治疗的比较：NASCET、ACAS、ECSTCAS与与CEA的比较：的比较：CAVABAS等等CEA的不足：

7、的不足：严重狭窄者30d的卒中和死亡率为7.5%（ECST）5.8%（NASCET）；MI、DVT和肺栓塞的风险增加；CEA的不足：全麻和肌松剂的副作用可导致肺炎、插管的不适；颈部切口和牵拉可导致颅神经麻痹、局部血肿或感染。总之，手术并发症达10%。支架成形术的优点：不需全麻和颈部切口，避免了全麻的不适和颅神经及皮神经的损伤；缩短平均住院日。血管（支架）成形术的目的血管（支架）成形术的目的：避免管腔的闭塞；增加颅内的血液供应（intracranial revascularization）；防止溃疡型斑块脱落栓子。PTA的机理的机理适度的损伤（Controlled injury）1、斑块破裂伴有

8、/不伴有局限的累及中膜的dissection是成功PTA的主要机制。2、Stretching of the media 是PTA 的重要机制。（尤其是偏心性斑块非病变的血管部分，而70%的斑块是偏心的。）支架初始用于PTA失败或效果不满意时，但现在常行primary stenting，效果优于PTA。支架放置支架放置颈动脉分叉颈动脉分叉定位标记定位标记（OTW）远端标记远端标记近端标记近端标记支架的特性支架的特性:很强的贴壁性改善脑供血的机制改善脑供血的机制增加了颈动脉的管径；减少动脉迂曲；治疗其他狭窄血管。颈动脉支架成形术的适应症颈动脉支架成形术的适应症症状性颈动脉狭窄50%无症状性颈动脉狭

9、窄70%下列情况更适宜CAS而非CEA高位颈动脉狭窄/多血管病变对侧颈动脉闭塞/串联病灶CEA后复发的颈动脉狭窄非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄不能耐受手术者无症状狭窄的治疗指征无症状狭窄的治疗指征斑块的严重溃疡；脑灌注不足（代偿机制耗竭）。颈动脉支架成形术的疗效颈动脉支架成形术的疗效技术成功率9298%并发症2.4%不可逆性卒中及死亡1.3%年卒中发生率（三年）症状性狭窄6%非症状性狭窄50/h，有脑栓塞危险！痴呆风险？脑保护装置的种类：保护球囊，Percusurge（Willis环代偿好）滤器，Angiojet/Angioguard/Filterware et al没有脑保护装置的CAS是过时和

10、危险的保护装置图动脉栓塞并发症：PTA为8%；保护下的PTA为0%；没有保护的支架成形术为2.6%；保护下的支架成形术为1.6%。Theron 450例总结Easy Wallstent orCarotid Wallstent保护下的Easy Wallstent一过性并发症2%，永久并发症为1.3%。而121例保护下的Carotid Wallstenting仅1例发生一过性并发症。编织角度和支撑力编织角度和支撑力CAROTIDCAROTIDCAROTIDCAROTIDWALLSTENTWALLSTENTWALLSTENTWALLSTENTEASYEASYEASYEASYWALLSTENTWALLSTENTWALLSTENTWALLSTENT动脉夹层并发症：动脉夹层并发症：PTA为6%；保护下的PTA为4.5%；没有保护的支架成形术为0%；保护下的支架成形术为0.4%。Theron 450例总结。再狭窄再狭窄1、PTA为16%2、Strecker和其他球扩支架为6%3、Wallstent等自膨式支架为0.8%小结CASCAS可降低动脉狭窄病人的卒中风险。CAS创伤小，符合治疗的发展方向。经CAVABAS和多个临床介入中心证实CAS至少与CEA同样安全有效。CAS同样适用于不能耐受CEA的病人。随着介入技术和器械的改进，CAS将更加安全。CAS前后的药物治疗影响手术安全和长期预后。